查体

入院前1d再次出现黑便，量约1000mL，急诊收住天津医科大学总医院。患者1年前发现2型糖尿病，3个月前出现脑梗死，未服用阿司匹林。
：体温36℃，血压93／55mmHg（1mmHg=0.133kPa）。意识清，反应迟钝，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白。心肺无异常。腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。腹水征阴性，肠呜音正常。四肢水肿。
：血RBC1.95×1012／L，Hb60g／L，中性粒细胞0.803，PLT128×109／L。凝血功能正常。粪便潜血阳性。肝功能：总蛋白34g／L，Alb18g／L，球蛋白16g／L，ALT42U／L。肾功能：血肌酐46μmol／L，血尿素8.0mmol／L。电解质：氯110mmol／L，钙1.6mmol／L。血淀粉酶、脂肪酶、血氨和肝炎病毒学指标均阴性。免疫全项检验：IgG3.87g／L，补体C30.621g／L，CRP621mg／L，抗核抗体和风湿抗体均阴性。肿瘤全项检查均在正常范围。13C尿素呼气试验阳性。全腹强化CT示：胃窦、十二指肠上段和降部明显增厚，考虑恶性肿瘤可能性大，胰腺、胆囊和胆总管末端受累；双侧肾上腺增厚，肝内多发低密度灶，考虑为转移癌；脾内片状强化减低区；直肠和乙状结肠壁增厚；肠管排列紊乱，右上腹部小肠变细，其上肠腔扩张并积气、积液，考虑高位小肠梗阻；腹腔积液。胃镜示：胃窦变形、水肿，十二肠球部见巨大不规则溃疡，表面糜烂，黏膜不规则隆起，延伸至降部诊断为慢性胃炎、十二指肠溃疡性质待定。活组织病理检查示：十二指肠球部和降部淋巴组织显著增生，局部腺体破坏考虑为MALT淋巴瘤。显微镜下可见淋巴组织显著增生，腺体破坏，考虑为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤HE×100免疫组织化学CD20、CD3、CD23均阴性，B淋巴细胞瘤-2（Bcelllymphoma-2，Bcl-2）弱阳性。予患者禁食、禁水、抗休克、抑酸、止血、输血、纠正低蛋白血症和根除H.pylori治疗，黑便消失。1周后复查血RBC2.91×1012／L，Hb92g／L，PLT233×109／L，总蛋白42g／L，Alb23g／L，球蛋白19g／L，ALT39U／L。建议患者行放射、化学疗法或手术治疗，但是患者及其家属拒绝并自动出院，随访1个月患者死于多脏器功能衰竭。

【病例资料】 患者男，69岁，因黑便伴上腹痛5d入院。患者于入院前5d无明显诱因出现糊状黑便，量约800mL，含血凝块，共4次，伴上腹部隐痛并晕厥1次，无呕血。当地医院予抑酸、输血和输液治疗。
【讨论】 MALT淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种特殊亚型，可发生于胃肠道、腮腺、肺、甲状腺、胸腺和眼眶等，最常见于胃部。原发性十二指肠MALT淋巴瘤国内外报道较少，多以恶心、呕吐、上腹部疼痛和消化不良为首发症状，少数可致梗阻性黄疸和胃出口狭窄。国外文献中，因上消化道出血症状就诊的报道较少。本例患者临床诊断：①上消化道大出血；②失血性休克；③十二指肠MALT淋巴瘤伴广泛转移；④高位小肠梗阻；⑤低蛋白血症；⑥2型糖尿病；⑦陈旧性脑梗死。若未行活组织检查。本病极易误诊，故病理组织学检查对明确非典型部位十二指肠巨大溃疡的诊断十分重要。对十二指肠MALT淋巴瘤尝试单纯根除H.pylori治疗，可获得有效诱导缓解。另外选择手术或放射、化学疗法治疗低度恶性十二指肠MALT淋巴瘤，症状也能获得完全缓解，无复发，如Xiang等的报道。然而本例患者就诊较晚，已存在广泛转移，且拒绝进一步治疗，出院随访1个月即死亡。