持续心前区痛4小时
发布人：
z****7其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:11
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【病案介绍】
主诉
持续心前区痛4小时
现病史
男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。
既往史
高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体
T：37℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：150/90mmHg
半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
【诊治过程】
诊断依据
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
鉴别诊断
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
诊断结果
半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
【其他】
半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
病例来源：爱爱医
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全部评论
患者憋气、半卧位，查体：P100次/分，R24次/分，半卧位，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺底可闻及细小湿啰音，双下肢不肿。 以上急性左心衰诊断明确。首先应纠正急性左心衰，再次患者“持续心前区痛4小时 ”应立即查心肌酶谱、心梗三合一，排除急性心梗可能或急性冠脉综合征。诊断欠妥，根据主诉应改为：急性冠脉综合征 心功能IV级（客观评定D） 2型糖尿病 并糖尿病肾病 高血压病2级（高危组） 另外治疗方案中应加入ACEI或ARB类药物，扩张动脉血管，减轻心脏后负荷，抑制醛固酮，减少水钠潴留，防止心室重构。
冠心病可能较大，学习了
同意上述诊断及处理意见，考虑冠心病可能大，但暂不能排除夹层动脉瘤，条件许可可做主动脉CT成像