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持续心前区痛4小时

z****7其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】男,65岁

【病案介绍】

主诉

持续心前区痛4小时

现病史

男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。

既往史

高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

查体

T:37℃,P:100次/分,R:24次/分,BP:150/90mmHg
半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿啰音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

【诊治过程】

诊断依据

1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿啰音3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

鉴别诊断

1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿啰音3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

诊断结果

半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿啰音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

【其他】


半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿啰音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

病例来源:爱爱医

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海***浪 新手达人

患者憋气、半卧位,查体:P100次/分,R24次/分,半卧位,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺底可闻及细小湿啰音,双下肢不肿。 以上急性左心衰诊断明确。首先应纠正急性左心衰,再次患者“持续心前区痛4小时 ”应立即查心肌酶谱、心梗三合一,排除急性心梗可能或急性冠脉综合征。诊断欠妥,根据主诉应改为:急性冠脉综合征 心功能IV级(客观评定D) 2型糖尿病 并糖尿病肾病 高血压病2级(高危组) 另外治疗方案中应加入ACEI或ARB类药物,扩张动脉血管,减轻心脏后负荷,抑制醛固酮,减少水钠潴留,防止心室重构。

l****c 新手达人

冠心病可能较大,学习了

采*** 我爱企鹅

同意上述诊断及处理意见,考虑冠心病可能大,但暂不能排除夹层动脉瘤,条件许可可做主动脉CT成像