乏力、尿色加深4天，发现白细胞增高1天
发布人：
z****7其他医务者
更新时间：2013-10-23 11:20
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【病案介绍】
主诉
乏力、尿色加深4天，发现白细胞增高1天
既往史
结核病史10年，系统抗结核治疗1年半。高血压病史6年，每日口服心痛定，血压控制良好，无肝病病史。
查体
血压130/80mmHg，皮肤、巩膜轻度黄染，皮肤、黏膜未见出血点，全身浅表淋巴结无肿大，胸骨叩痛阴性，心肺检查未见异常，肝上界第5肋间，肝剑突下4cm，肋下未触及，脾肋下未触及，肝脾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。
辅助检查
WBC46.3×109/L，NE5.5×109/L,LY37.1×109/L,RBC5.25×1012/L,HGB148g/L,PLT22×109/L。尿胆红素（3+）肝功：AST117U/L,ALT288U/L,碱性磷酸酶392.0U/L，γ-谷氨酸转肽酶1454.3U/L,总胆红素121.1μmol/L,直接胆红素92.4μmol/L，间接胆红素28.7μmol/L，总胆汁酸228.4μmol/L。溶血象检查：Coombs(IgG+C3a)（+）,Ham(-),游离血红蛋白2.0mg/dl。肝炎病毒(乙型、丙型)抗体检测均阴性。自身抗体、中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。腹部彩超示右肝斜径178mm，内部回声均匀，未发现肝内外胆道扩张，脾肿大。肝脏增强CT检查示肝体积增大，实质内未见异常强化影，肝内外胆道未见扩张，无肝门区腹膜后淋巴结肿大。骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞异常增生，其中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占86%，形态：胞体较大，大小一致，浆蓝，核质较粗，核仁1～2个，清晰。红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系增生受抑。血片分类：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占70%。骨髓免疫学分型:CD19/CD20/CD22/CD10(+)，CD34(+)，HLA-DR(+)。BCR/ABL融合基因(-)，无染色体核型异常。
【诊治过程】
诊断依据
以乏力、尿色加深为主要症状，伴有大便颜色改变。既往高血压病史6年。体征：皮肤巩膜黄染。辅助检查血象WBC46.3×109/L，NE5.5×109/L,LY37.1×109/L,RBC5.25×1012/L,HGB148g/L,PLT22×109/L。骨髓象骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞异常增生，其中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占86%，形态：胞体较大，大小一致，浆蓝，核质较粗，核仁1～2个，清晰。红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系增生受抑。血片分类：原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞共占70%。骨髓免疫学分型:CD19/CD20/CD22/CD10(+)，sIg（-），CD34(+)，HLA-DR(+)。肝功：AST117U/L,ALT288U/L,碱性磷酸酶392.0U/L，γ-谷氨酸转肽酶1454.3U/L,总胆红素121.1μmol/L,直接胆红素92.4μmol/L，间接胆红素28.7μmol/L，总胆汁酸228.4μmol/L。尿胆红素（3+）。肝炎病毒(乙型、丙型)抗体检测均阴性。
诊治经过
成人急性淋巴细胞白血病的疗效低于儿童急性淋巴细胞白血病，也低于成人急性髓系白血病的疗效。因此对于成人急淋，治疗需要加强与延长。分为诱导缓解治疗和缓解后治疗。诱导缓解治疗国内多采用**联合长春新碱、柔红霉素和门冬酰胺酶四种药物，也可加用环磷酰胺，70%～90%的病例可以得到完全缓解。缓解后治疗包括巩固强化治疗和维持治疗。巩固强化治疗可应用修改的诱导方案、周期性巩固方案和造血干细胞移植，可根据不同亚型采取风险调整的治疗策略。低危组采用常规剂量巩固化疗；中高危组采用大剂量阿糖胞苷、大剂量MTX或大剂量VP-16；高危组实施自体/异体干细胞移植。巩固治疗6～7疗程后进入维持治疗阶段，以氨甲蝶呤和硫唑嘌呤维持2～3年（成熟B-ALL不需要维持治疗）。目前认为，有条件的ALL患者(除外成熟B-ALL)均推荐在第一次完全缓解期进行异基因造血干细胞移植。对于急淋患者要在诱导缓解治疗阶段开始进行中枢神经系统白血病的预防止疗，诱导阶段进行2～4次，巩固阶段每疗程1～2次，低危组鞘注总次数6次，高危组16次。本患者此次为诱导缓解治疗，应采用以
诊断结果
急性淋巴细胞白血病（普通B细胞型）急性阻塞性黄疸高血压病3级（高危组）
【其他】
【现病摘要】
男性，54岁。因乏力、尿色加深4天，发现白细胞增高1天入院。现病史患者入院前4天无明显诱因出现尿色加深，呈茶水色，与睡眠无明显相关性，尿量正常，无尿路**症状，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无厌油食，同时伴乏力，活动量稍大即感疲乏，无发热、鼻衄及齿龈出血，无皮肤黏膜出血，无呕血、黑便，能进行日常活动，入院前1天于当地医院进行血常规检查，发现白细胞明显增高，为进一步明确诊治收入我院。病程中，大便呈白陶土色，饮食睡眠欠佳，体重无明显减轻。
【VP】
为主的化疗，可联合应用柔红霉素及环磷酰胺，因患者发病时伴有黄疸、肝功能损伤，避免选用门冬酰胺酶等对可能导致肝功能损伤的药物。
【病例点评】
白血病的首发症状多种多样,不一定都表现为贫血、发热、出血、肝脾淋巴结肿大,但以梗阻性黄疸起病的白血病颇为少见，常被误诊急性黄疸性肝炎，尤其对于少数白血病患者在发病早期外周血白细胞数正常或减少,且可不出现幼稚细胞,更亦被误诊。因此对于起病即表现为黄疸、肝功异常伴外周血象异常的患者，临床医生应注意对其病因全面分析，注重血液系统疾病，及时行骨髓象检查等相关检查，可避免误诊。请大家结合病史和资料，对以上诊断等进行分析？并提出进一步检查及治疗等建议！
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断应改为1.前体普通B淋巴细胞性白血病（染色体未做？有无重现异常不能确定） 2.继发自身免疫性溶血性贫血 3.肝后性黄疸原因待查
不错的医学论坛，很喜欢，我会一直支持到底