主诉

双眼睑水肿、右侧腮腺肿大6年

现病史

患者，男，62岁。2010年5月因双眼睑水肿、右侧腮腺肿大6年就诊于我院，病程中无明显口干、眼干等其他不适症状。入院体检：一般情况可，神志清，步入病房；体温36．7℃，脉搏76次／min，呼吸18次／min，血压125／75mmHg(1mmHg=0．133kPa)。双眼睑水肿，双眼上睑均可触及约2．0cm×1．0cm(右)、2．0cm×2．0cm(左)肿物，质软、表面光滑，活动度可，无压痛；右侧腮腺区可触及约3cm×3cm肿物，质软，表面光滑，活动度差，无压痛；口腔黏膜未见明显干燥，未见龋齿；甲状腺大小正常；余全身检查未见异常。

查体

血、尿、粪常规正常；肝肾功能、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶同工酶、a-羟丁酸脱氢酶正常；血钾、钠、氯正常；血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白／球蛋白(A／G)比值及血清蛋白电泳(白蛋白及α1、α2、β、γ球蛋白)未见异常。红细胞沉降率(ESR)33mm／1h，C反应蛋白(CRP)76mg／L，类风湿因子(RF)(-)；补体C3、补体C4(-)，IgG26．7g／L，IgG43260mg／L，IgA、IgM正常；抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原(ENA)抗体均(-)；多种肿瘤标志物(-)；血清甲状腺素(T4)、血清游离甲状腺素(FT4)、血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清促甲状腺素(TSH)均在正常范围。

辅助检查

CT：双眼突出，伴眼肌肿胀。病理提示右侧腮腺腺体萎缩，腺体间脂肪浸润、纤维组织增生，部分导管区域增生，并见淋巴细胞浸润(图1)。

诊治经过

口服**60mg／d(每周减5mg，减至40mg／d；每2周减5mg，减至25mg／d；每3周减2．5mg，减至5mg／d维持)，环磷酰胺2片／隔日，1个月后复查，患者上述症状明显好转。

诊断结果

米库利奇病。

【病例讨论】 早在1888年，Mikulicz报道了一例病因不明，以对称性泪腺、腮腺、颌下腺肿大，肿大的腺体中有大量单核细胞浸润为特点的病例，称此为米库利奇病(Mikulicz'sdisease)。1933年瑞典眼科医生Sjogren报告19例干燥性角结膜炎症，均伴口干症，部分伴有腮腺肿胀，其中13例伴慢性关节炎，后称干燥综合征(SS)。之后很长一段时间认为米库利奇病是SS的一种临床表现，然而随着研究的深入，发现两者之间存在诸多不同之处：(1)前者男性、女性均可发病，而后者则多见于女性；(2)尽管前者有显著的泪腺、唾液腺肿胀，但口、眼干的症状相对前者轻；(3)前者病程中合并较多的并发症，其中自身免疫性胰腺炎较多见，且其对糖皮质激素治疗反应敏感；(4)前者血清中IgG4水平明显升高，其病理发现累及的腺体组织中有大量IgG4阳性细胞浸润。因此目前大多数研究认为，米库利奇病属于IgG4相关性疾病范畴，并试图建立相应的诊断标准。IgG4相关性疾病是新近刚被认识和关注的一种疾病，累及多器官或组织，并且有血清IgG4水平升高，累及的腺体组织中有大量IgG4阳性浆细胞浸润的特点。2008年日本干燥综合征协会制定了米库利奇病的诊断标准。IgG4相关性疾病的临床特点：IgG4相关性疾病多见于老年人，男女均可发病，以男性居多，在日本发病率约为0．28～1．08／10万，其他国家及地区尚无确切报道。其可累及多种器官及组织，包括唾液腺、泪腺、胰腺、肾脏、腹膜后组织、淋巴结等。临床症状相对较轻，主要取决于受累器官或组织的肿胀及损害程度，即局部压迫及受累腺体功能障碍程度。慢性硬化性唾液腺炎(CSS)是1896年由Kuttner最先诊断，亦称Kuttner'S瘤(KT)，为良性肿瘤样病变，临床并不常见，主要累及颌下腺，因慢性炎症而致质地硬的肿块，临床易误诊为癌肿，术前不易识别。组织病理发现有IgG4阳性浆细胞浸润，亦偶可并发自身免疫性胰腺炎，亦称IgG4相关的KT。其与米库利奇病的相同之处是均可累及颌下腺，且均属于IgG4相关性疾病；不同之处是前者的组织纤维化较后者明显，这有可能是由于米库利奇病的病理取材大多来源于较小的唇腺组织有关，因此现在很难鉴定两者间的区别。目前IgG4相关性疾病逐渐得到了关注与重视，其在临床并不少见，但常被误诊为恶性肿瘤、淋巴瘤、SS等其他疾病。治疗过程中因糖皮质激素剂量掌握不佳而导致疾病复发是一个亟待解决的问题。IgG4相关性疾病是一个累及多器官组织的免疫性疾病，需要多学科协作。