主诉

患者女性,31岁，咳嗽、胸闷4月余。

现病史

患者4个月前出现咽痛、发热，体温38℃，1天后体温自行降至正常；随后出现咳嗽，伴活动后胸闷气短。于当地医院行胸部增强CT示，右肺动脉相对狭窄、纵隔内主动脉弓及右肺动脉周围絮状异常密度、不除外结缔组织/纤维化病变、少许心包积液。患者先后使用青霉素和头孢类抗生素等多种抗生素，咽痛好转，自觉未再发热，但咳嗽、活动后胸闷无缓解，为进一步诊治入院。

查体

BP110/70mmHg（右），100/64mmHg（左），未闻及血管杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强（P2＞A2），第二心音吸气相分裂明显。
血常规白细胞7.98×109/L，中性粒细胞72.6%，血红蛋白83g/L，血小板406×109/L；血沉（ESR）111mm/hC反应蛋白（CRP）75mg/L抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性

辅助检查

超声心动示二尖瓣轻度反流、左室射血分数76%、少量心包积液。

【病例诊断】 患者突出的临床表现是咳嗽、憋气，查体发现肺动脉压力增高体征，实验室检查示急性期反应物增高，提示存在炎性病变。当地医院的影像学检查已发现了肺动脉异常，但未明确诊断也未及时开始治疗。入院后行CT血管成像发现右肺动脉狭窄，伴血管壁增厚及主动脉弓与右头臂干动脉瘤。结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为大动脉炎，开始大剂量糖皮质激素治疗联合免疫抑制剂治疗。
【病例分析】 大动脉炎（TA）是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异炎性疾病，病理为动脉壁全层炎，急性期可见大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；后期动脉壁广泛纤维化及瘢痕形成。发病年龄＜50岁，幼儿至中年均可发病，以青年女性多见，在亚洲人中常见。临床表现在疾病早期，TA往往只表现为非特异全身炎性反应，包括发热、乏力及体重下降；而在其造成受累动脉狭窄后，则渐出现相应组织器官缺血的症状体征及相应部位动脉杂音。若颈内动脉和椎动脉受累，常出现头晕、头痛、晕厥、偏瘫等脑缺血表现，也可因缺血性视网膜病变出现视力减退或失明；若锁骨下动脉和髂动脉受累，常出现肢体疼痛、无力、间歇性跛行、动脉搏动减弱或消失及肢体血压不对称；若肾动脉受累，出现高血压；肺动脉受累，出现胸闷憋气。TA在我国并不少见，当年轻患者出现不明原因发热、急性期反应物增高及原因不明的高血压和肺动脉高压时，均应考虑TA可能。诊断标准成人TA的诊断仍使用1990年美国风湿病学会的诊断标准，但该标准仅纳入多项血管狭窄的症状体征，不利于疾病早期诊断，也未反应炎性病变特点，且受到时代局限，未考虑新的影像技术在疾病早期诊断中的价值。2010年，欧洲风湿病学会发布了新的儿童TA诊断标准。在其主要标准中，病变部位不仅包括主动脉及其分支，还包括肺动脉（传统血管造影并不能同时显示体循环和肺循环的血管）；此外，血管影像学改变不仅有动脉狭窄或扩张，还提及了动脉壁增厚，反映了TA血管壁全层炎特点，理论上在动脉出现狭窄前就可能明确诊断。新的影像学技术为TA的早期诊断创造了条件。TA的预后取决于尽早控制疾病的进展，若重视TA的早期表现，合理使用CT或核磁血管成像，尽早发现动脉病变尤其是动脉壁全层增厚的表现，可帮助我们尽早做出诊断。本患者在入院时仅发病年龄和双上肢血压差符合1990年诊断标准，但在CT血管成像中不仅发现了肺动脉狭窄及头臂干和主动脉弓动脉瘤，还发现了多处血管壁增厚，结合ESR、CRP显著增高特点，TA诊断成立。大动脉炎治疗随着病情进展，TA造成的血管病变会进行性加重，因此，对确诊后的患者应积极治疗，促进炎性病变缓解，控制疾病进展。治疗指南2004年，中华风湿病学会发布TA治疗指南，内容为：①予糖皮质激素1mg/kg，3~4周后，随ESR和CRP下降逐渐减量；②可联用免疫抑制剂环磷酰胺、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤；③若治疗无效或患者不能耐受，可选用环孢素A、来氟米特、霉酚酸酯等；④控制炎症后，可通过经皮腔内血管成形术或外科血管重建术、移植术及自体肾移植等方法，解除动脉狭窄引起的症状。使用免疫抑制治疗尽早控制疾病活动是改善患者预后的关键。2008年，欧洲风湿病学会TA治疗指南也强调尽早使用糖皮质激素并联用免疫抑制剂治疗，而外科血管重建术宜在病情缓解时进行。少数患者对糖皮质激素治疗反应差。在美国**卫生研究院的一项研究中，7%患者经糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗病情仍有进展。对此类患者，可试用单抗类肿瘤坏死因子拮抗剂。病情控制指标在临床上，常用ESR和CRP作为疾病控制指标，但约20%患者在ESR和CRP正常后仍有血管病变进展。因此，要特别注意新出现或加重的血管缺血或炎症表现，这往往提示疾病仍有活动；重复进行血管检查，若发现血管狭窄进展，即使ESR和CRP正常，仍须加强免疫抑制治疗。定期评价血管病变程度，可保证患者得到充分治疗。考虑到经济性和安全性，常采用血管超声检查，其缺点是重复性较差。对难以判断疾病活动度患者，还可使用核磁血管成像，若出现动脉壁增厚伴T2信号增强，也表明疾病仍在活动，须积极治疗。本例患者经醋酸**60mg/d治疗后，炎症指标仍高，但由于经济原因不能使用生物制剂，故予甲泼尼龙1g/d，冲击治疗3天，后继续口服糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。目前炎症指标正常，正在随诊中。小结TA在我国较为常见，若不及时治疗，重要脏器血管狭窄会造成严重并发症，危及患者生命。重视TA早期表现，使用CT或核磁血管成像技术可帮助早期诊断，而早期积极的免疫抑制治疗控制疾病活动，可改善患者预后。
【病例讨论】 请大家结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？