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血液透析并发系统性变应性血管炎一例

4****7其他医务者

更新时间:2013-10-16 10:48

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病例摘要

【基本信息】男,63岁

【病案介绍】

现病史

患者,男,63岁。因维持性血液透析(MHD)5年伴发热、咳嗽、咯痰1周,胸闷、胸痛、气促1d于2009年2月24日急诊入院。

既往史

既往高尿酸血症病史20余年,高血压史7年,曾服钙离子通道阻滞剂。1年前因血压偏低(110/70mmHg)停药。发现肾功能不全7年,5年前行MHD。乙肝大三阳。

查体

T39℃,HR130次/min,BP90/70mmHg。

辅助检查

胸部X线片:左侧少量胸腔积液,主动脉硬化,心脏稍大。心脏彩超:左室及壁段阶段运动失常,左房室增大,主动脉弓钙化,轻度肺动脉高压,EF42%。心肌酶谱:肌红蛋白443.00μg/L,超敏肌钙蛋白2.30μg/L。血常规:白细胞15.8x109/L,淋巴细胞0.045,分叶核粒细胞0.867。红细胞3.85x109/L,血红蛋白115g/L,血小板343.70x109/L。B型钠尿肽>5000ng/L。

【诊治过程】

诊断结果

尿酸性肾病,尿毒症,慢性心功能不全(心功能IV),肺部感染。

【其他】


【过敏史】 无药物食品过敏史。
【输血史】 无
【住院情况】 入院后予对症处理及加强透析,3d后体温正常。1周后症状好转,仍有胸闷不适。3月5日起停亚胺培南及参附注射液,改口服头孢克洛,常规血透。3月11日躯干、四肢开始出现褐色结节伴瘙痒,以及皮肤受损。3月13日,患者诉胸闷气急加剧,咳嗽白稠痰,恶心。两肺未闻及明显干湿哕音。血常规、胸部CT、痰培养均正常。皮肤科会诊为多形红斑可能,予止痒、消炎处理。此后,患者恶心加剧,呕吐咖啡色胃内容物2次(隐血试验弱阳性)。3月18日起出现腹泻,大便隐血4+。予制酸止血后大便隐血转阴,成形。3月22日起,患者恶心呕吐频繁,同时出现腹痛、头痛、四肢关节疼痛。腹部B超、头颅CT、腹部卧位X线片正常。类风湿因子、ANA、ENA、ANCA、ds-DNA及D-二聚体均正常。遂使用**及氯丙嗪对症治疗。3月24习,患者出现口腔及咽喉溃疡、鼻塞、涕带血,耳部有渗出物。五官科会诊:急性中耳炎鼻炎,并对症处理。3月28日,腹泻便血重新出现。四肢头面见结痂、血痂,手臂见皮下瘀斑,坏死班,躯干见褐色血瘀斑。色素沉着,见图1。皮肤科会诊怀疑坏死性血管炎,行皮肤活检。3月31日,患者因消化道大出血,经抢救无效死亡。皮肤活检报告:变应性血管炎(白细胞碎裂性血管炎)
【分析】 系统性血管炎(SV)是由于血管壁发生炎性反应而引起的疾病。皮肤自细胞碎裂性血管炎是一个组织学上的概念。变应性血管炎(HV)、荨麻疹性血管炎及过敏性紫癜等均属此类疾病。根据1994年ChapelHill会议(CHCC),本病属于小血管炎(smallvesselvasculitis)。HV主要是由药物及感染引起,但未检索到与头孢曲松钠及亚胺培南有关。本病由于受累血管不同而表现多样,故临床症状仅可作为提示的依据。本例患者皮肤活检确诊为皮肤变应性血管炎,但结合临床表现来看,由于内脏损害较严重,应诊断为系统性变应性血管炎为妥。本例患者以发热、胸闷胸痛、咳嗽咯痰为首发,经抗生素治疗后症状获得改善,误导医生认为先前诊断治疗正确。此后临床症状与实验室检查脱节,导致诊断困难。虽最终经皮肤活检确诊。但患者因消化道大出血死亡,教训深刻。
【病例讨论】 请大家结合以上病史和资料,谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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