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咳嗽35天,气喘12天

4****7其他医务者

更新时间:2013-10-12 11:42

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病例摘要

【基本信息】男,4个月

【病案介绍】

主诉

咳嗽35天,气喘12天

既往史

既往体健。

个人史

第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体

T:37.2℃,P:186次/分,R:70次/分,BP:80/50mmHg
体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动**,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花,心界不大,心律186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)

【诊治过程】

诊断依据

1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿啰音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心律明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

鉴别诊断

1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿啰音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心律明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

诊断结果

支气管肺炎:心力衰竭

【其他】


【病例摘要】 患者,男,4个月,咳嗽35天,气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。
【化验】 血常规:Hb91g/L,RBC:4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L尿粪常规正常
【进一步检查】 1.查病原体(细菌培养和血清抗体)2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图
【治疗原则】 1.病原治疗:抗生素2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉
【病例讨论】 请大家分析看以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确?谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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全部评论

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L****6 新手达人

考虑患儿1毛细支并心衰2肺发育畸形

s****0 新手达人

诊断不排除:1.病毒感染所致毛细支气管炎?2.先天性的呼吸道发育异常(喉软骨发育不良)?3.肺炎是否合并先心病?4.婴幼儿哮喘?(个人认为可能性不大)

吴君招 精神科医师

这么小就诊断心衰说不过去吧!

第******医 新手达人

考虑咳嗽变异性哮喘,化验支原体抗体

W****3 新手达人

考虑心源性咳喘,以其4月龄来看,先天性的可能性大。建议治疗以平稳心律为主。

k****0: 依据在哪里?还心源性哮喘都来了?

安*********世 持之以恒LV2

考虑哮喘的可能性大,

w******1 实名认证

考虑咳嗽变异性哮喘,化验支原体抗体

k****0 持之以恒LV2

根据你所描述的病史。建议完善肺部CT。痰培养加药敏。炎性指标查了吗?CRP,PCT,ESR?肺炎支原体抗体,结核抗体查了吗?你的诊断也有问题。其实就是直接下重症肺炎的诊断。治疗上雾化吸入就一个舒喘灵?加本人QQ2545304388。本人治疗这些很多。

r****g 新手达人

你这心衰诊断有点说不通吧

d****s 实名认证

需要排除先天心,建议行超声多普勒以排除。

小*********0 新手达人

咳嗽时间有点长,又有喘鸣音,该儿童有可能是哮喘,应询问有无家族过敏史,婴儿有无湿疹史,要确诊是不是哮喘,这是最主要的问题。

p****4 新手达人

个人认为小儿有夜惊,多汗,枕秃,考虑低钙,双肺哨鸣音,可能哮喘,小儿肝本来就在肋下易触及,要警惕!

f****m: 对,考虑变异性加先心

a****7: 回复错了,给楼主的 啊

a****7: 妹丫,要害死这孩子呀

d****e 新手达人

这么大儿无发热及感染指标,使用抗生素及糖皮质激素,很危险。