主诉

糖尿病1年，足溃疡1月

既往史

无高血压和冠心病史。

查体

轻度贫血貌，体温39℃，血压140／80mmHg，心律100次／min，心肺听诊无异常。右足趾全部破溃，第4趾坏疽，足底肿胀，足底和足背均可见溃疡，面积分别为2．1cm×2．0cm、1．6cm×2．0cm，溃疡深及肌腱，表面大量脓性分泌物。
血常规：血红蛋白95．0g／L，白细胞16．6x109／L，中性粒细胞87％。血生化：D-D二聚体454．0ng／ml，血糖12．1mmol／L，HbAlc11．9％尿微量白蛋白／肌酐1261．9mg／g，血浆白蛋白23．5g／L，肌酐64．0μmol／L，尿素氮6．6mmol／L血钾4．5mmo]／L，血钠137．0mmol／L，氯98．0mmol／L，血沉98．0mm／h尿常规：红细胞+++，尿蛋白+++，24h尿蛋白2．8g／L。

【病例摘要】 患者，女性，41岁，糖尿病1年，足溃疡1月，于2012年1月7日入院。
【其它检查】 溃疡表面分泌物培养结果为表皮葡萄球菌，对于哌拉西林他唑巴坦／舒巴坦敏感。心电图大致正常，眼底可见出血、硬渗和棉绒斑。1月9日应用5ml泛影葡胺造影剂进行足窦道CT造影检查，证实足底窦道达骨质。1月11日进行下肢血管核磁扫描(钆喷酸葡胺20ml)示双下肢胫腓动脉广泛狭窄，部分血管闭塞。心脏超声符合冠心病表现，左室射血分数59％。肌电图提示神经病变。入院诊断：糖尿病足(Wagner4级，右侧)合并感染，骨髓炎，轻度贫血，糖尿病肾病(3期)，下肢动脉闭塞症，糖尿病视网膜病变3期，糖尿病神经病变，冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能I级。入院后给予胰岛素改善糖代谢、哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑抗感染，前列地尔、硫辛酸等改善血液循环和营养神经。输入人血白蛋白，血浆白蛋白升至31．5g／L。1月11日检查亦肌酐187．0μmol／L。1月12日在局麻下行右足清创手术，手术过程顺利。手术中患者伤口出血约100ml，术后无发热，轻度伤口疼痛，血压110／70mmHg。术后第1天19：30患者出现呼吸困难、下肢水肿，听诊双肺呼吸音低，心律94次／min。
【化验检查】 血钾5．2mmol／L，钠116．0mmol／L，谷草转氨酶69．0U／L，肌钙蛋白0．7μg／L，肌红蛋白83．1μg／L，血浆白蛋白31．3g／L，血红蛋白65．0g／L，血糖9．5mmol／L，血肌酐217．0μmol／L，血气分析提示：pH值7．41，CO2分压：34．0mmHg，氧分压54．0mmHg。胸片：肺部可疑淡片状影，卧位心影大。心电图：广泛ST-T改变。超声提示双侧胸腔积液。经过强心、利尿等治疗，患者心衰纠正，给予补充血浆蛋白、输入红细胞悬液、胸腔穿刺、闭式引流术、加强抗感染(美罗培南)等治疗，患者病情稳定，2月4日检查血肌酐100．0μmol／L，血红蛋白111．0g／L。足部溃疡好转出院。
【病例分析】 糖尿病足病患者大多存在严重的糖尿病慢性并发症，可发生无痛性心梗、非典型的心衰等。研究证实，糖尿病患者中约1／3合并Q-T间期延长而无任何心脏不适。因此，这类患者行清创或截肢手术具有相当大的风险性。例1足病严重，入院后无心脏不适症状，体检和辅助检查均未见异常，但无任何诱因而突发呼吸衰竭，在呼吸衰竭前出现血浆白蛋白下降、低血钠、大量胸腔积液。以上病例提示：(1)长期的糖尿病和足病严重损伤患者的免疫力和心脏储备，在轻微的诱因下即可诱发严重的肺部感染甚至呼吸衰竭。患者合并的消耗和营养不良状态、低血钠、低血浆白蛋白血症，是易患肺部感染、心脏功能衰竭的因素。同时，患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能受损，在手术等应激状态下肾上腺皮质无力再做出反应，血浆白蛋白和血钠进一步降低。(2)高龄患者反应迟钝，常不能诉说心慌、憋气等症状，不能及时发现肺部体征的早期变化。欲进行的截肢手术对患者是强烈的精神**，易诱发心脏事件。(3)足病患者由于疼痛、胃肠神经病变等进食少发生低血糖，且不被老年人感知。低血糖可以诱发心绞痛和恶性心律失常。(4)缺血和感染使某些血管活性物质释放，血管通透性增加，发生肺水肿和胸腔积液。(5)糖尿病肾病患者容易发生造影剂肾病，即使是低剂量的造影剂也对肾脏产生影响。造影剂造成的轻型肾病是可逆的，血肌酐在2周内恢复正常。文献报道，除链球菌感染以外，葡萄球菌、革兰氏阴性菌甚至病毒感染均可能造成急性肾损害。例4诊断为严重足部感染，曾经2次应用造影剂检查，尿中红细胞+++，血肌酐上升超过50％，手术后2周血肌酐恢复正常，尿中红细胞消失。这些提示肾脏损伤是感染和造影剂共同造成。手术中血压下降亦可加重心脏和肾脏的缺血、缺氧，促发心力衰竭和肾脏功能障碍。本研究提示，对于Wagner4级以上或者中度以上感染的严重足病者，截肢(截趾)的围手术期需要严密观察患者血浆白蛋白、电解质变化、肺部体征和心律异常，及时发现低血钠和低血浆白蛋白血症、胸腔积液，并予以积极处理。对于心电图正常、心脏射血分数在正常范围者要加强心脏情况的观察。对于严重病例的局部清创手术需谨慎，注意预防可能发生的心脏突发事件和其他严重临床不良事件。糖尿病足病患者通常为老年人，一般都合并3种以上的糖尿病并发症。对于这些患者要关注其进食，防止低血糖。血糖控制水平要高于年轻、无并发症的患者。需要对患者进行营养状态的评估，纠正营养不良和贫血。对于拟进行截肢手术的患者，进行心理疏导也是预防同手术期心血管突发事件的手段。在围手术期期间要维持合理的血容量，防止血压的突然下降引起急性肾损伤和心肌缺血。对于合并糖尿病肾病的足病患者，应用含碘对比造影剂时需慎重。必要时在造影或者介入治疗后进行水化治疗。积极的抗感染、适时的清创手术等是纠正感染、预防心脏和肾脏损伤的重要手段。在手术前提倡多学科协作评估足病患者的同手术期的危险，制定合理的干预手段，选择合适的手术时机，手术中和手术后进行全面和有重点的监护。