主诉

患者男性，45岁，中国汉族人，主因“发现蛋白尿3个月”入院。

现病史

患者3月前发现尿中泡沫多，查尿常规：尿蛋白++，尿红细胞1-3/HP，未处理。其间间断查尿常规尿蛋白一直为++，24小时尿蛋白定量2-3g，尿红细胞不明显，血肌酐85μmol/L，无皮疹和口腔溃疡病史，为进一步诊治入我科。

既往史

发现HBsAg、HBeAg及HBcAb阳性5年余，肝功能一直正常，否认黄疸史。否认输血史，家族中无肾脏病病史。

查体

T36.8°C，BP120/80mmHg，R20次/分,P70次/分。无肝脏及蜘蛛痣。双肺清,未闻及干湿性啰音。心界不大，HR70次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移动性浊音(-)。双下肢不肿。

辅助检查

血常规：白细胞6.36X109/L，血红蛋白123g/L，血小板243×109/L。尿常规：蛋白(++)，RBC镜检1-3/HP。24h尿蛋白定量:2.54g/d.生化检查:血肌酐86mmol/L，谷丙转氨酶14IU/L，谷草转氨酶23IU/L，白蛋白32g/L。血沉12mm/h，抗核抗体谱(-)；HBsAg(+)、HBeAg(+)及HBcAb(+)；血HBV-DNA(-)，HCV-Ab(-)。腹部B超:肝脾肾大小及结构正常，门静脉宽0.9cm。

初步诊断

慢性肾小球肾炎，慢性乙型肝炎

诊治经过

患者表现为慢性肾炎综合征，尿蛋白定量持续大于1g，临床上应首先除外继发因素引起的肾炎包括狼疮、乙肝、过敏性紫癜等；患者5年的乙肝病毒感染史，因此诊断首先应考虑乙肝病毒相关性肾炎。患者入院后行肾穿刺活检，结果：荧光:IgG+++，C3++，同时发现HBsAg++，HBcAg++沿毛细血管襻沉积。光镜可见20个肾小球，肾小球基底膜中度弥漫增厚，系膜细胞轻到中度增生，可见嗜复红蛋白沉积沿基底膜沉积。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，肾间质无明显病变。小动脉管壁正常。电镜检查上皮下可见电子致密物沉积。治疗经过：结合患者为青年男性，临床上有乙肝病毒标志阳性，肾活检病理为膜性肾病并有乙肝病毒抗原沉积，故乙型肝炎病毒相关性膜性肾病诊断明确。由于患者无乙型肝炎病毒**，暂不予抗病毒治疗。患者临床上为中等量蛋白尿，无肾功能异常及高血压，故给予ACEI治疗，门诊随诊并监测乙肝病毒**指标，以及血压及尿蛋白定量。患者出院3月后24小时尿蛋白定量小于1g，血白蛋白、肝功能、肾功能及血压正常，至今已随访2年，尿蛋白定量维持在1g/24小时以下，一直无乙肝病毒**证据，肾功能保持正常。

【讨论】 乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断需要临床及病理相结合，当临床出现了中到大量的尿蛋白时且血清中有乙肝病毒的阳性指标应高度怀疑此病，肾活检病理若为膜性肾病或膜增殖性肾炎且肾组织有乙肝病毒抗原沉积的证据，并能除外其它继发性肾病如系统性红斑狼疮，则该病诊断明确，需要强调的是肾组织乙肝病毒抗原阳性对于该病的诊断至关重要，无论血清乙肝病毒指标是否阳性。但在另一方面,即使肾组织上有乙肝病毒抗原沉积,目前认为只有病理表现为膜性肾病或膜增殖性肾炎而不是其它的病理类型,才能诊断为乙型肝炎病毒相关性肾炎,可见肾脏病理类型及乙肝病毒抗原沉积对于该病的诊断都是非常重要的,需要结合来看。在我国，乙型肝炎病毒相关性肾炎是仅次于狼疮性肾炎的较为常见的继发性肾小球疾病，约占继发性肾小球疾病的15%，约占全部肾小球疾病的5%。由于近年来在发展中国家对新生儿强化乙肝病毒疫苗免疫的普及，该病的发病率大幅度下降。该病的治疗则同时取决于乙肝病毒是否**与肾脏病的严重程度。一般来讲，分为以下二种情况：（1）临床上有乙肝病毒**及肝炎活动指标，须先抗病毒治疗，常用且有效证据较多的制剂为a-干扰素（多适用于儿童患者及非流行病地区患者）及拉米夫定。很多患者随着抗病毒治疗的起效蛋白尿也可随之减少甚至转阴。（2）临床上无乙肝病毒**及肝炎活动指标，对于乙肝病毒相关膜性肾病其治疗原则与原发性膜性肾病较为类似，主要取决于尿蛋白定量：若尿蛋白定量为中或小量，如本例患者，主要采取ACE抑制剂或受体拮抗剂以减少蛋白尿，延缓肾功能进展，约30-60%的患者在病程中可自发缓解，甚至轻度的肾病综合征也应首先选用ACE抑制疗法；若患者临床表现为严重的肾病综合征如蛋白尿定量持续超过6g/d，可以使用糖皮质激素联合细胞毒药物治疗，但应密切检测肝功能和病毒**指标。然而，目前对于免疫抑制剂的应用还存在争议。乙型肝炎病毒相关性肾炎的预后与原发病治疗是否成功及肾脏病起病时的病理类型及严重程度均有关。大部分乙肝相关膜性肾病预后较好，而乙肝病毒相关膜增殖性肾炎预后较差。