主诉

第1次MDT讨论，决定行全身化疗。患者于2011年8~11月行7个周期化疗，化疗方案为mFOLFOX6＋西妥昔单抗[西妥昔单抗900mg、奥沙利铂150mg静脉滴注，醛氢叶酸600mg静脉注射，5-氟尿嘧啶（5-Fu）750mg静脉注射，d1；5-Fu4.5mg持续静脉注射44h，每14天重复]。化疗期间出现Ⅲ度皮疹，Ⅱ度神经毒性和Ⅰ度口腔黏膜炎。2011年9月，化疗3个周期后行腹部CT检查，疗效评价部分缓解（PR）。2011年11月，化疗7个周期行腹部CT检查，病灶持续缩小，疗效评价PR。2012年12月，复查肠镜提示直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，瘢痕处表面黏膜粗糙、糜烂，瘢痕周围黏膜局部略隆起，警惕病变残留。第2次MDT讨论，决定行直肠原发灶及转移灶同期切除。 2011年12月患者于全麻下行经腹直肠癌前切除＋肝多发转移瘤切除＋射频消融术（RFA）。术中探查提示肝脏轻度脂肪样改变，术中超声提示肝内转移瘤12个。左肝转移瘤3个：Ⅱ段1个（被膜下），Ⅳ段2个，直径分别为0.4cm、0.3cm及1.7cm。右肝转移瘤9个：Ⅴ段5个，直径约0.3~0.5cm（2个位于被膜下）；Ⅵ段1个，直径约1cm；Ⅶ段1个，直径约0.8cm；Ⅷ段2个，直径约0.5cm。左肝外叶表面多发囊肿，左肝内叶血管瘤，直径约1cm。对Ⅱ、Ⅴ段3个浅表病灶行解剖性切除；9个肝内病灶行超声引导下RFA后，行术中超声确认病灶处理赶紧。术后病理检查提示，直肠可见癌残存（中~低分化腺癌），可见脉管瘤栓及神经浸润，肿瘤浸透肌层达浆膜下脂肪；肿瘤细胞部分退变，符合轻度治疗后改变（TRG4级）；切缘未见癌；淋巴结转移性癌（6/15）。免疫组织化学染色检测显示上皮型钙黏着蛋白1（MLH1）（2＋），错配修复蛋白MSH2（1＋）、MSH6（3＋）和PMS2（2＋）。肝内见多灶转移性中分化腺癌，累及肝被膜，肝切缘未见癌。2012年2~4月患者行原mFOLFOX6方案化疗，3个周期后改为卡培他滨单药维持（2.0g2次/天，d1~14，每21天重复）。2012年5~12月共行9个周期化疗。患者目前一般情况良好，规律随诊。2013年2月，复查腹部CT未发现新发病灶。辅助化疗的意义欧洲结直肠癌转移治疗专家组将肝转移灶分为可切除、非最佳可切除及不可切除。出现已下任何一项即被归为非最佳可切除：病灶≥4个、最大径≥5cm、同期肝转移及原发灶周围淋巴结阳性。专家组建议对该类患者首先给予辅助化疗。美国**综合癌症网络（NCCN）专家组也建议对绝大多数拟行肝转移瘤切除的患者，可考虑术前给予一定疗程的化疗，围手术期化疗的总疗程约6个月。多项研究显示，新辅助化疗能使部分初始不可切除的患者降期为可切除（转化率12.5%~47.5%）。目前，转化性化疗的推荐中位周期数为6~10个，显著多于可切除结直肠癌肝转移（CLM）的术前新辅助化疗。化疗过程中转移灶一旦已转化为可切除，应尽快行手术治疗，以免小病灶临床缓解（CR）和过多化疗对肝脏造成的损伤，增加术后并发症的发生率。同期切除还是分期切除对CLM应同期切除还是分期切除，目前还存在争议。《美国结直肠外科医师学会结肠癌治疗指南》认为，若可完整切除肝转移灶且切缘≥1cm，切口适宜，肝切除量＜50%，建议行原发灶和肝转移灶同期切除。支持同期切除者认为，在分期切除的间隔时间内，转移瘤可能进展，累积住院时间明显延长，费用明显增多。反对者认为，同期手术患者承受联合脏器切除，累积风险高，并发症发生率及围手术期死亡率高。然而，近年研究发现，CLM患者行同期或分期切除后的生存率无显著差异，而且有学者认为原发灶和转移灶同期切除并辅以化疗，能使患者最大程度获益。RFA扩大了治疗适应证RFA采用射频能量使肝脏肿瘤发生凝固坏死，去除病灶并最大程度保护残余肝脏。目前，针对RFA治疗CLM的多项研究发现，RFA不仅能够扩大治疗的适应证，而且能降低术后并发症发生率，为CLM的处理提供了安全有效的方式。本例患者虽然术前新辅助化疗有一定疗效，但是肝转移灶数量众多、位置分散，为手术切除肝转移灶带来巨大困难。根据这些特点，我们在手术切除中结合RFA，完整切除或损毁了全部病灶，不仅有助于处理肝内深处病灶，而且最大限度地保留了残肝、提高了手术安全性及患者生存率。

现病史

因便血1年入院患者2010年12月出现便中带血，大便1次/日，成形，带有少量鲜血，无腹痛、腹泻、大便习惯改变等症状。于当地医院就诊，考虑为“痔疮”，未予诊治。2011年7月,便血加重，伴消瘦，于外院查肠镜提示距**8~12cm处见一隆起型溃疡病变，环2/3周生长，接触易出血，遂来我院就诊。

既往史

无特殊。

辅助检查

血清学检查：癌抗原（CA）1999.2ng/ml；癌胚抗原（CEA）3.26ng/ml。腹盆CT检查：直肠上段右前壁不规则增厚，最大厚度约0.7cm，范围约2cm×2.8cm，下缘距**外口约10cm，黏膜表面有浅溃疡，部分浆膜面毛糙；肝脏散在多发低密度环形强化病灶，大者短径约1.9cm，多发微小囊肿及小血管瘤。考虑直肠上段癌，肝脏多发转移瘤（图1，2）。外院肠镜病理切片于我院会诊，诊断为直肠中分化腺癌，KRAS基因野生型。

诊治经过

第1次MDT讨论，决定行全身化疗。患者于2011年8~11月行7个周期化疗，化疗方案为mFOLFOX6＋西妥昔单抗[西妥昔单抗900mg、奥沙利铂150mg静脉滴注，醛氢叶酸600mg静脉注射，5-氟尿嘧啶（5-Fu）750mg静脉注射，d1；5-Fu4.5mg持续静脉注射44h，每14天重复]。化疗期间出现Ⅲ度皮疹，Ⅱ度神经毒性和Ⅰ度口腔黏膜炎。2011年9月，化疗3个周期后行腹部CT检查，疗效评价部分缓解（PR）。2011年11月，化疗7个周期行腹部CT检查，病灶持续缩小，疗效评价PR。2012年12月，复查肠镜提示直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，瘢痕处表面黏膜粗糙、糜烂，瘢痕周围黏膜局部略隆起，警惕病变残留。第2次MDT讨论，决定行直肠原发灶及转移灶同期切除。 2011年12月患者于全麻下行经腹直肠癌前切除＋肝多发转移瘤切除＋射频消融术（RFA）。术中探查提示肝脏轻度脂肪样改变，术中超声提示肝内转移瘤12个。左肝转移瘤3个：Ⅱ段1个（被膜下），Ⅳ段2个，直径分别为0.4cm、0.3cm及1.7cm。右肝转移瘤9个：Ⅴ段5个，直径约0.3~0.5cm（2个位于被膜下）；Ⅵ段1个，直径约1cm；Ⅶ段1个，直径约0.8cm；Ⅷ段2个，直径约0.5cm。左肝外叶表面多发囊肿，左肝内叶血管瘤，直径约1cm。对Ⅱ、Ⅴ段3个浅表病灶行解剖性切除；9个肝内病灶行超声引导下RFA后，行术中超声确认病灶处理赶紧。术后病理检查提示，直肠可见癌残存（中~低分化腺癌），可见脉管瘤栓及神经浸润，肿瘤浸透肌层达浆膜下脂肪；肿瘤细胞部分退变，符合轻度治疗后改变（TRG4级）；切缘未见癌；淋巴结转移性癌（6/15）。免疫组织化学染色检测显示上皮型钙黏着蛋白1（MLH1）（2＋），错配修复蛋白MSH2（1＋）、MSH6（3＋）和PMS2（2＋）。肝内见多灶转移性中分化腺癌，累及肝被膜，肝切缘未见癌。2012年2~4月患者行原mFOLFOX6方案化疗，3个周期后改为卡培他滨单药维持（2.0g2次/天，d1~14，每21天重复）。2012年5~12月共行9个周期化疗。患者目前一般情况良好，规律随诊。2013年2月，复查腹部CT未发现新发病灶。辅助化疗的意义欧洲结直肠癌转移治疗专家组将肝转移灶分为可切除、非最佳可切除及不可切除。出现已下任何一项即被归为非最佳可切除：病灶≥4个、最大径≥5cm、同期肝转移及原发灶周围淋巴结阳性。专家组建议对该类患者首先给予辅助化疗。美国**综合癌症网络（NCCN）专家组也建议对绝大多数拟行肝转移瘤切除的患者，可考虑术前给予一定疗程的化疗，围手术期化疗的总疗程约6个月。多项研究显示，新辅助化疗能使部分初始不可切除的患者降期为可切除（转化率12.5%~47.5%）。目前，转化性化疗的推荐中位周期数为6~10个，显著多于可切除结直肠癌肝转移（CLM）的术前新辅助化疗。化疗过程中转移灶一旦已转化为可切除，应尽快行手术治疗，以免小病灶临床缓解（CR）和过多化疗对肝脏造成的损伤，增加术后并发症的发生率。同期切除还是分期切除对CLM应同期切除还是分期切除，目前还存在争议。《美国结直肠外科医师学会结肠癌治疗指南》认为，若可完整切除肝转移灶且切缘≥1cm，切口适宜，肝切除量＜50%，建议行原发灶和肝转移灶同期切除。支持同期切除者认为，在分期切除的间隔时间内，转移瘤可能进展，累积住院时间明显延长，费用明显增多。反对者认为，同期手术患者承受联合脏器切除，累积风险高，并发症发生率及围手术期死亡率高。然而，近年研究发现，CLM患者行同期或分期切除后的生存率无显著差异，而且有学者认为原发灶和转移灶同期切除并辅以化疗，能使患者最大程度获益。RFA扩大了治疗适应证RFA采用射频能量使肝脏肿瘤发生凝固坏死，去除病灶并最大程度保护残余肝脏。目前，针对RFA治疗CLM的多项研究发现，RFA不仅能够扩大治疗的适应证，而且能降低术后并发症发生率，为CLM的处理提供了安全有效的方式。本例患者虽然术前新辅助化疗有一定疗效，但是肝转移灶数量众多、位置分散，为手术切除肝转移灶带来巨大困难。根据这些特点，我们在手术切除中结合RFA，完整切除或损毁了全部病灶，不仅有助于处理肝内深处病灶，而且最大限度地保留了残肝、提高了手术安全性及患者生存率。

诊断结果

直肠癌伴多发肝转移（T3NxM1a，Ⅳa期）。

【病例摘要】 结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均列世界第3位，近半数患者在初诊时或病程中出现癌症转移，其中约20%的患者出现了肝脏转移。研究表明术前评估为可切除原发灶及转移灶的患者，同期切除能提高患者的预后生存。近年来随着技术的进步，很多过去无法切除的转移瘤，现在有可能进行根治性治疗。RFA技术能治疗很多过去难以手术切除的病灶，主要适应证为肝脏病灶≤3个，且病灶直径＜3cm及存在合并症或肝功能较差的患者。
【入院检查】 体格检查生命体征正常，浅表淋巴结无肿大，心肺无明显异常，腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，直肠指检（-）。
【讨论】 本例患者为直肠癌合并肝多发转移瘤，转移瘤多达12个，且多个病灶位于肝内，常规手术切除较难处理，通过双切口，手术切除及开腹RFA，将原发灶及肝转移灶均完整切除，充分体现了联合使用不同治疗技术的优势。