腹痛、脓血便2个月，腹泻（原因待诊）
发布人：
g****c其他医务者
更新时间：2013-10-25 22:07
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【病案介绍】
主诉
病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。
腹痛、脓血便2个月。
既往史
既往体健，无慢性腹泻史，无疫区接触史。
查体
T：37.2℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
【诊治过程】
诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数2.口服庆大霉素好转3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球。
鉴别诊断
1.阿米巴痢疾2.溃疡性结肠炎3.直肠结肠癌
诊断结果
腹泻（原因待诊）：慢性菌痢可能性大。
【其他】
【病例摘要】
男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊。患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒颤，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊。
【过敏史】
无药物过敏史。
【化验】
血Hb129g/L，WBC11.4*109/L，N78%，L22%，plt210？109/L大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍尿常规
【进一步检查】
1.大便致病菌培养+药敏试验2.**指诊3.纤维肠镜检查
【治疗原则】
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠2.对症治疗
【病例讨论】
大家分析看初步诊断、诊断依据和治疗原则是否正确？谈谈自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
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全部评论
对该患者初诊是慢性菌痢但不能排除结肠炎，应完善腹部超声及肠镜检测结果建议病检，结合便培养结果再作出进一步的诊断及治疗方案。
结合患者病史，考虑痢疾可能性大，可肠镜除外溃疡性结肠炎
如果西医治疗不佳，你可以考虑用重中药治疗，考虑用白头翁汤加减，具体你要详细问问，因为不知道他的大便时的情况，暂时考虑用白头翁汤加减！希望有用
湿热痢疾，治宜清热解毒，调和气血。芍药汤主之，白头翁汤亦可。
同意你的诊治，待进一步行大便培养+药敏、纤维肠镜检查结果回来后做下一步计划
考虑是溃疡性结肠炎，可做肠镜并取活检进一步检查确诊
若此人有时会烦躁脾气不好，脉相微沉，很可能是出差期间感冒日久，内里化热，热与血分结，可以服用破血逐瘀的药物
考虑溃疡性结肠炎,完善肠镜和腹部B超
顶...............
痢疾可能性大。槟榔泄滯加减。
溃疡性结肠炎可能性大。建议做下肠镜检查。
考虑溃疡性结肠炎,完善肠镜和腹部B超
刚学了阿米巴,感觉是阿米巴痢疾,出差回来的,可能是疫区
我考虑溃疡性结肠炎可能大一点，有待肠镜结果
腹痛腹泻伴里急后重，粘液脓血便...我考虑结肠炎，但是相似的症状的疾病有很多，只是提提意见，结肠镜检排除后倾向外出后菌痢
考虑一下是不是溃疡性结肠炎，做一下结肠镜检查，观察直肠粘膜情况和取活检
此证是干姜黄芩黄连汤证。干姜，黄连，黄芩，甘草各9克，水煎服。每日一付，三服。
考虑慢性菌痢可能性大
本例为出差回来后急性起病，首先要考虑是否饮食不洁所致感染性疾病而导致的腹泻，虽间断服用抗生素治疗2月余，但症状一直未消失，血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，目前考虑治疗力度不够或治疗不当有关。诊断慢性菌痢依据不足，建议多次粪便培养及查找阿米巴，详细询问病史，出差地是否血吸虫等疫区，如果是上述微生物感染性疾病，可根据细菌培养及药敏结果选用抗生素治疗，如上述检查排除微生物感染，则需做结肠镜检查，检查肠道有何病变，必要时可做组织活检，如果是溃疡性结肠炎等炎症性肠病，可根据检查结果进行相关治疗，如果是肠道占位病变所致，也可有针对性进行治疗。
腹泻已2月余，应该肠镜检查，明确争端