主诉

患者，男，43岁，
因发现颈部双侧肿块入院。

查体

无贫血貌，颌下、颏下及颈部可触及多个肿大的淋巴结，最大5cm×2cm,质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，未触及其他浅表淋巴结。脾肋缘下3cm,质硬，无压痛。胸部CT:双肺正常，纵隔无肿大淋巴结。颈部右侧淋巴结病理活检：淋巴结正常结构消失，见弥漫浸润中等大小的幼稚淋巴样细胞，胞质透亮，核圆或椭圆形，部分核形略不规则，染色质细，可见小核仁，核分裂象易见。免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD45（+），TdT（+），CD20（-），Pax-5（-），CD79a（-），ALK（-），MPO（-），Ki-67（>90%）。

辅助检查

血常规：WBC43.8×109/L.HGB136g/L,PLT886×109/L;外周血细胞形态及分类：原始粒细胞占0.04,早幼粒细胞占0.07,中性中幼粒细胞占0.15,中性晚幼粒细胞占0.17,中性杆状核粒细胞占0.19,中性分叶核粒细胞占0.28,嗜碱粒细胞占0.01,淋巴细胞占0.04,单核细胞占0.05.骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒红比为14:1,粒系增生明显活跃，原始粒细胞占0.036.早幼粒细胞占0.072,中性中幼粒细胞占0.140,中性晚幼粒细胞占0.180.中性杆状核粒细胞占0.204,中性分叶核粒细胞占0.232,全片巨核细胞150个，碱性磷酸酶（NAP）积分值0分；染色体核型：46,XY,t（9;22）[20];荧光原位杂交（FISH）：bcr-abl基因阳性，PCR法检测bdr-abl融合基因P21074.93%,bcr-abl融合基因P210为0.

诊治经过

给予“Hyper-CVAD”方案化疗并同时口服“伊马替尼（400mg/d）”治疗，并给予“甲氨蝶呤+阿糖胞苷+**”三联鞘注预防中枢神经系统浸润。 经**总医院专家会诊，仍诊断为“NHL-T淋巴母细胞淋巴瘤”.骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒红比为3.3:1.原始粒细胞占0.24,POX阳性率58%;用流式细胞术分析免疫分型：幼稚细胞占0.214,异常细胞阳性表达CD13（82.1%）、CD33（91.5%）、CD11b（41.1%）、CD64（39.4%）、CD117（41.7%）、CD34（43.1%）、HLA-DR（63.3%）；PCR结果：bcr-abl融合基因85.8%;FISH检查：bcr-abl融合基因阳性，HOX11/TCR基因阳性，HOX11、c-myc、GATA2基因表达有不同程度增高；染色体核型：46,XY,t（9;22）[14]/46,XY[2]/亚二倍体[4]（38-45）。最后确诊为“T淋巴母细胞淋巴瘤合并CML（急髓变）”. 继续应用伊马替尼（600mg/d）治疗，并应用MOAP（米托蒽醌10mg第1--3天；长春地辛4mg第1天；阿糖胞苷200mg第1--5天；醋酸**20mg,每日3次，第1--7天）方案化疗5个疗程。脑脊液检查均正常，预防性三联鞘注4次。全身PET-CT检查：全身淋巴结未见明显肿大及异常放射性分布。血常规检查未见异常。骨髓象：骨髓增生活跃，原始粒细胞占0.004,早幼粒细胞占0.004,中性中幼粒细胞占0.020,中性晚幼粒细胞占0.076,中性杆状核粒细胞占0.176,中性分叶粒细胞占0.144,淋巴细胞均为成熟细胞。根据修订的NHLIWC疗效标准，患者T淋巴母细胞淋巴瘤达完全缓解（CR）。根据CML疗效标准CML急髓变达完全血液学缓解。由于T淋巴母细胞淋巴瘤和CML急髓变均为预后差的恶性血液病，生存期短，需行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），因无同胞HLA相合供者，行子供父HIA单倍型HSCT.于2009年12月14日开始应用“改良BU/CY+ATG”方案预处理，具体方案：阿糖胞苷4g/m2[移植前第10天（-10d）、-9d];白消安注射液0.8mg/kg,每6h1次（-8、-7、-6d）；环磷酰胺1.8g/m2（-5、-4d），兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白2.5mg/kg（-5、-4、-3、-2d）；卡莫司汀250mg/m2（-3、-2d）；环孢素、霉酚酸酯及短程甲氨蝶呤三联预防移植物抗宿主病（GVHD）。采集外周血造血于细胞及骨髓血，总计回输单个核细胞数4.8×108/kg,CD34+细胞数为4.0×106/kg.+15d查血常规：WBC1.5×109/L,中性粒细胞0.8×109/L,PLT28×109/L,植入成功。+180d患者出现皮肤轻度GVHD.移植后定期随访，现患者HSCT后19个月余，全身浅表淋巴结无肿大，血常规及骨髓象正常，经PCR法检测bcr-abl融合基因P210为0.患者仍处于无病生存（DFS）状态。

诊断结果

根据颈部淋巴结病理活检结合以上血常规、骨髓象、融合基因、染色体检查，诊断为“T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）Ⅱ期合并CML（慢性期）”.

【病例摘要】 T淋巴母细胞淋巴瘤及慢性髓系白血病（CML）均为成人常见的恶性血液病，但两者同时发生甚为罕见。T淋巴母细胞淋巴瘤为高度侵袭性淋巴瘤，预后差，合并CML则预后更差，目前尚无统一治疗方案。本患者为成人T淋巴母细胞淋巴瘤合并CML行单倍型造血干细胞移植（HSCT）治疗，现对病例分析，并进行文献复习。
【讨论】 本病例的临床特点：①发病时以颈部淋巴结肿大、白细胞增高为主要临床表现，颈部淋巴结病理活检确诊T淋巴母细胞淋巴瘤；血常规、骨髓象、染色体核型分析及融合基因检测确诊为CML.骨髓中无幼稚淋巴细胞浸润，且CML短期内发生急髓变，显示患者T淋巴母细胞淋巴瘤与CML为不同克隆来源的肿瘤。②患者病史短，发病前未经过放化疗及免疫抑制治疗，不考虑治疗相关的继发性肿瘤。③患者诊断曾考虑8p11骨髓增殖综合征，虽然8p11骨髓增殖综合征有类似于CML的病程，约2/3患者合并淋巴母细胞淋巴瘤。但该患者染色体核型分析及融合基因检测均未发现8号染色体异常及8pll骨髓增殖综合征相关的融合基因，而出现标志性Ph染色体及bcr-abl融合基因阳性，提示T淋巴母细胞淋巴瘤合并CML是不同于8pll骨髓增殖综合征的疾病过程。该患者HOX11/TCR基因阳性，HOX11、c-myc、CA'rA2基因表达有不同程度增高，染色体核型：46,XY,t（9;22）[14]/46,XY[2]/亚=倍体[4]（38-45），为复杂核型，预示预后极差，应尽早行allo-HSCT.④患者最初诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤合并CML（慢性期），给予伊马替尼400mg/d治疗，未获得血液学缓解，却在CML确诊后2个月余由慢性期进展至急髓变，提示CML在合并T淋巴母细胞淋巴瘤时，疾病进展快，单用伊马替尼治疗不能有效控制病情进展。⑤FCML急髓变后，给予“MOAP”方案，兼顾了淋系及髓系肿瘤，化疗5个疗程后T淋巴母细胞淋巴瘤及CML急髓变均达CR.T淋巴母细胞淋巴瘤及CML急髓变均是allo-HSCT适应证，该病例采用单倍型HSCT治疗两种并存的难治性恶性血液病取得DFS,目前尚未见报道。T淋巴母细胞淋巴瘤并发CML非常罕见，发病机制尚不清楚。Tsukasaki等认为人类T淋巴细胞白血病病毒I型感染可能使成人T细胞白血病、淋巴瘤合并其他血液系统肿瘤。Ichinohasama等回顾性分析了20例CML合并淋巴结肿大的患者，其中16例淋巴结活检提示具有T细胞表型，2例具有B细胞表型；根据遗传学背景是否相同可将它们分为两种类型：①淋巴瘤为CML髓外急淋变表现（两种肿瘤有相同的遗传学背景）；②PhtCML合并Ph-NHL（两种肿瘤有不同的遗传学背景）。他们指出要诊断NHL合并CML需排除淋巴瘤为CML髓外急淋变，采用BCR和ABL两种探针的双色FISH技术才能有效区分上述两种类型，区分这两种类型对选择治疗方案十分必要。T淋巴母细胞淋巴瘤是一种高度侵袭性的NHL,它具有复发率高、预后差、死亡率高等临床特点，目前尚无有效治疗方案。秦燕等回顾性分析63例LBL患者不同治疗方案的疗效，接受CHOP样方案化疗联合HSCT与单纯CHOP样方案化疗相比2年和5年生存率差异有统计学意义（77.0%.对56.3%;59.8%对14.6%）。chen等报道VDCIP方案治疗淋巴母细胞淋巴瘤较CHOP、Pro-MACE/MOPP方案在治疗反应率、中位生存时间、总生存期等方面都有显著优势。高强度的化疗联合HSCT可改善新诊断T淋巴母细胞淋巴瘤的预后。Levine等对204例LBL患者进行回顾性分析表明，虽然allo-HSCT与自体HSCT早期复发率相似，但是allo-HSCT的1年和5年累计复发率较自体移植显著降低（32%对46%;34%对56%）。有高危预后不良因素，大于CR1期或者有骨髓、中枢神经系统侵犯的T淋巴母细胞淋巴瘤应行allo-HSCT.CML急髓变为恶性血液病中预后较差的疾病，CML一旦进入急变期，化疗缓解率常小于30%,生存期常常短于半年，急变期患者诱导缓解后宜尽早行allo-HSCT.T淋巴母细胞淋巴瘤并发CML为两种难治性恶性血液病同时发生，目前尚无统一有效治疗方案，采用CHOP、MOAP、COPP等化疗方案可有一定疗效，但很难达CR,即使达到CR,短期复发风险高。Huang等应用单倍型HSCT体系，使单倍型HSCT成为治疗无HLA相合同胞供者恶性血液病的一种有效可行的治疗方法。T淋巴母细胞淋巴瘤合并CML急髓变，恶性度高，目前allo-HSCT可能是治愈该疾病的唯一方法，因不能找到HLA全相合供体，单倍型HSCT治疗此二重肿瘤成功，探索了一条有效可行的治疗途径。