主诉

患者,男,50岁。
因胸痛、咳嗽、咯黄脓痰伴发热7d,痰中带血3d，于2009年1月4日入院。

查体

T：38.6℃，P：118次/分，R：25次/分，BP：118/70mmHg
(1mmHg=0.133kPa)。消瘦,右肺呼吸音低,右下肺少量湿啰音,双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

实验室检查:血WBC12.3×10*9/L,N0.84,Hb102g/L,ALT204U/L,AST128U/L,直接胆红素28.2μmol/L,血白蛋白18.7g/L,癌胚抗原6.45ng/ml,鳞状细胞癌抗原0.10ng/ml,艾滋病毒抗体和梅毒血清抗体检测阴性。尿蛋白(+);肺部CT示:右下肺肿块影、阻塞性肺炎并部分肺不张,右肺门及纵隔淋巴结肿大,右斜裂积液,右胸腔中等量积液;彩色超声示右肾囊肿。肝、胆、脾CT:右肝多发斑点状钙化灶,余正常;胃镜检查:十二指肠溃疡,浅表性胃炎;纤维支气管镜见右下肺支气管黏膜充血。痰涂片G+丝状菌(+++),痰和胸水培养为星形诺卡菌生长。

诊治经过

入院后给予胸腔置管反复抽液,庆大霉素16万U冲洗,共抽出脓性胸水4260ml,胸水多核细胞0.8～0.9,单核细胞0.1～0.2,镜检:白细胞(+++),红细胞(+),李凡他试验阳性,腺苷脱氨酶66.8～81.2U/L,乳酸脱氢酶6163.7mmol/L,总蛋白39.9g/L;痰和胸水找抗酸杆菌阴性,血培养阴性。动脉血气分析:碳酸氢根22.8mmol/L,二氧化碳分压27.3mmHg,酸碱度7.529,氧分压49mmHg,氧饱和度89%,剩余碱0,二氧化碳总量24mmol/L。患者体温38～39.8℃,于1月15日和18日出现急性左心衰竭。1月10日依据药敏结果给予加替沙星0.1g,复方磺胺甲口恶唑0.4g、丁胺卡那霉素0.4g,均每日2次,同时补充白蛋白、肠内营养乳化剂等对症支持治疗,面罩加鼻导管吸氧。20d后体温37～38.2℃,血WBC6.6×10*9/L,N0.79,Hb88.0g/L。1个月后体温正常,肝功能逐渐恢复正常。分别于1月23日、2月1日和9日复查X线胸片,1月23日X线胸片右胸腔大量积液,左肺多发性大片状密度增高影;2月1日和9日X线胸片右胸腔积液、双侧肺炎逐渐吸收。2月17日复查肺部CT示肺部病变明显吸收好转出院。

【病例摘要】 诺卡菌肺部感染起病隐匿,进展快,早期易并发胸腔积脓,病变累及双肺,出现菌血症易致多脏器功能损害。我们的经验是疑诺卡菌感染者多次痰培养是明确诊断的关键。治疗上选用敏感抗生素3种以上联合治疗,是肺诺卡菌病治疗的关键,营养支持治疗也很重要。治疗疗程要足够长,以防复发。
【病史】 在社区医院给予头孢唑啉、病毒唑静脉滴注,治疗5d,但症状渐加重,伴痰中带血,遂来我院。既往健康。吸烟20支/d,少量饮酒。
【讨论】 肺诺卡菌病系一种罕见但严重的肺部机会感染性疾病,好发于免疫缺陷患者。主要见艾滋病、慢性病长期使用糖皮质类固醇激素和器官移植的患者。诺卡菌病是一群需氧性放线菌,广泛分布于土壤、水、空气及某些昆虫和植物体中,革兰染色阳性。人体诺卡菌病的病原体主要为星形诺卡菌,其次为巴西诺卡菌、豚鼠诺卡菌。临床诊断诺卡菌感染主要以涂片革兰染色阳性和培养为诊断依据。诺卡菌感染多由吸入诺卡菌孢子或外伤接种引起,健康人感染极少见。大多数发病初始以肺部疾病症状表现,继而从肺部播散引起菌血症、积脓症、心包炎、腹膜炎、滑膜炎和软组织感染。典型的诺卡菌感染以急性炎性反应为特征,最终导致坏疽和脓肿。该例患者无明确免疫功能抑制,发病前无明确皮肤感染,发病过程较典型,发病初以肺部症状为主诉,随后出现胸腔积脓症、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能损害和重度的低蛋白血症。诺卡菌对多种抗生素耐药,且治疗时间长,需6～12个月。目前提到的主要有磺胺类、丁胺卡那、亚胺培南和利奈唑胺等有效。认为首选复方磺胺甲口恶唑,严重菌血症者加用亚胺培南、利奈唑胺等。该例患者为星形诺卡菌肺部感染,根据药敏使用3种抗生素,治疗55d后好转出院,门诊随访继续口服复方磺胺甲口恶唑和左氧氟沙星治疗。