主诉

亓某，男，42岁。

查体

2012年7月16日初诊。精神恍惚、急躁易怒2月余。有20多年饮酒史，平均每天饮酒2~3斤，性情急躁易怒。2个月前，堂兄过世，情绪更易激惹，并出现头痛、头昏，精神恍惚，看见别人看不见的人或事物，时时听见耳边有人批评议论自己。开始家人以为患者说谎骗人，后来才发现患者精神状态有异常，敦促患者来医院就诊。现患者头痛剧烈，入睡困难，晨起恶心呕吐，不欲饮食，大便2天一次，干燥。舌质淡暗，苔白厚秽浊，脉弦滑硬。

【病例摘要】
【处方】 用大柴胡汤加减，疏肝利胆，泻火祛湿化痰：胆南星9g，干姜9g，柴胡12g，清半夏18g，白芍20g，茯苓20g，黄芩10g，大黄12g，陈皮12g，甘草9g，麸炒白术10g，麸炒枳实12g，3剂。并建议其减少饮酒量，从今天起减为每天1斤；按时服用维生素B1。7月21日复诊。精神好转，入睡好转，食欲增加，诉昨天早晨忽然大吐，吐出胶粘白胨一盆底，顿觉周身轻松，不再恶心。仍头痛、易急躁。大便一日2次，感觉舒畅。舌苔白滑腻，较前变薄。脉弦滑硬。用上方，胆南星加到15g，干姜加到12g，白术加到20g，加黄连9g，黄柏6g，5剂。7月26日复诊。情绪稳定，睡眠好，仍头痛，两侧颞部明显，大便有里急后重感。舌苔略黄，薄腻而滑，脉弦滑。上方胆南星改为12g，干姜改为9g，茯苓改为30g，枳实改为枳壳，去黄柏，加川芎12g，白头翁10g，党参10g。5剂。后未再复诊。
【分析】 酒精所致精神障碍的临床类型大致分为急性酒依赖、酒依赖、戒断反应、精神病性障碍、认知及智力障碍。该患者存在酒依赖，可能同时伴有戒断反应，故出现幻听、幻视。在中医看来，酒为熟谷之液，其气剽悍滑疾，气味苦温，也有人说辛温，能升阳动火，助湿生痰。酒气剽悍，《灵枢·论勇》认为酒“入于胃中则胃胀，气上逆满于胸中，肝浮胆横”，肝胆气旺，能让怯懦之人暂时变得勇猛。本例患者长期饮酒，脾胃痰浊湿热壅盛，胃气不降而恶心呕吐；肝气郁而化火导致烦躁易怒，痰热上扰神明，而致精神恍惚、幻听、幻视，痰浊阻滞经络而为头痛。治疗应当疏通肝胆之气，化解脾胃痰浊湿热，健脾、和胃。方选大柴胡汤，疏肝柔肝、泻火祛痰，切中病机，再加白术以健脾，胆南星以祛痰安神。方中为何用干姜？因为患者舌苔偏白，食欲差，是湿浊太盛、脾阳不振之征，故加干姜以振奋脾阳；二诊即见患者舌苔转白，食欲好转，可见秽浊之邪化去之后，就露出了脾阳虚损的病机。服药期间出现呕吐，排出了宿痰，精神顿时好转。我们一向以为扰神的痰应当是“无形之痰”，但从此可见所谓“无形之痰”与“有形之痰”也存在着转化的关系。三诊时，患者大便出现里急后重，形如痢疾，当是脾胃渐复，湿热秽浊之邪逐渐下移大肠的征象，遂合白头翁汤以清大肠湿热，可惜患者未再复诊。本案还有一处遗憾，就是患者的头痛未能解决，借此机会请教于方家。