主诉

患者女性，55岁。
因“左上腹胀痛1年余，加重1周”于2010年1月4日住入本院血液科。

现病史

1年前患者无明显诱因出现左上腹局部轻微胀痛，呈持续性，无向他处放射，曾在当地医院门诊做腹部B超提示“脾稍大，厚约4.2cm”.近1年来患者自觉左上腹肿物进行性增大，肿胀感逐渐明显，弯腰时加重，平卧位稍减轻，无伴发热、恶心、呕吐，无胸闷、心悸。4月前复查B超示“脾大，厚约5.9cm”.血常规WBC1.79×109/L,RBC4.28×1012/L,PLT125×109/L,骨髓检查“细胞形态大致正常，偶见类尼曼-匹克细胞”.FISH检测BCR-ABL融合基因阴性，肝脏纤维化指标提示“Ⅳ型胶原115.03μg/L,Ⅲ型胶原126.15μg/L”,均明显增高，抗核抗体阳性（胞浆+++），初步诊断为“脾功能亢进，自身免疫性肝病？”.给予升白细胞药物及对症治疗后无效。近1周左上腹胀痛较明显，自己可扪及一肿物，有触痛，弯腰时尤明显，有盗汗伴疲乏、体力下降，有胸闷，无胸痛、头晕等，无畏寒、发热、咳痰和消瘦，无皮肤黏膜出血、便血等出血症状，无尿频、尿急、尿痛及小便异常，精神状态尚可。

查体

全身浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心肺检查无异常，肝、肾区无叩痛，脾肿大Ⅰ线11cm,Ⅱ线18cm,Ⅲ线+3cm,双下肢无浮肿。
血常规：WBC1.28×109/L,RBC3.63×1012/L,PLT120×109/L;尿蛋白阴性，未见管型、白细胞、红细胞；大便潜血阴性；肝功能：ALT20u/L,AST23u/L,白蛋白42.23g/L,球蛋白26.37g/L,LDH252u/L;肿瘤标志物：CEA1.26ng/ml,AFP2.52ng/ml,CA19-910.02u/ml,免疫球蛋白IgG11.78g/L、IgA1.38g/L、IgM0.27g/L;免疫固定电泳无异常，骨髓活检正常。B超检查：肝不大，脾大，厚7.3cm,腹部探查腹腔未见明显肿大淋巴结。

【病例摘要】 原发于脾脏的非霍奇金淋巴瘤（primaryspleennon-Hodgkin′slymphoma,PMLS）极为罕见，约占非霍奇金淋巴瘤总数的1.1%,而且由于其临床表现不典型，可助于淋巴瘤的实验室诊断证据不多，病理诊断较困难，临床上容易误诊或漏诊。所有脾脏原发性恶性淋巴瘤均为非霍奇金淋巴瘤（primarynon-Hodgkin′sspleniclymphoma,PMLS）且绝大多数为B细胞来源，以脾肿大为主症是脾淋巴瘤的主要特点，但在脾脏肿大病例中，原发脾淋巴瘤发病率并不高。
【问题】 1.上述病例特点有哪些？确诊还需要进行哪些检查？2.最可能的诊断为何种疾病？3.您会如何安排治疗？（欢迎大家各抒己见探讨病例，答案一周后公布！）
【讨论】 因高度怀疑脾脏恶性病变，在患者的强烈要求下，进行了脾切除术。脾切除术后患者顺利康复，并完成两次利妥昔单抗的治疗，目前患者病情完全缓解。 脾脏病理（脾切除标本） 镜下结构白髓呈结节状增生扩大，可见边界模糊的生发中心（图1），红髓髓索弥漫中等偏小淋巴细胞浸润。细胞核圆或轻度不规则，深染，核仁不明显。胞浆少到中等，粉染或透明。核分裂不易见。可见少数浆细胞，伴灶变性（图2）。图1白髓结节状增生。可见边界模糊生发中心图2红髓髓索可见弥漫小淋巴细胞浸润。核分裂像少见免疫组化CD20（+++），CD79a（+++），CD21（绝大部分可见FDC+），CD10及bcl-2（结节中央少数+），bcl-2（结节-），ki-67（结节80%+），CD23（个别结节FDC+），CD3及CD5（结节周边+），Cy-clinD1（-），CD34（-），MPO（可见组织细胞+）。基因重排检测IGK可见克隆性重排；IGH及IGL未见克隆性重排（图3）。图3IG基因重排检测结果示IGK（+），IGH（-），IGL（-）
【病理诊断】 （脾）B细胞非霍奇金淋巴瘤，形态及免疫表型符合脾边缘区B细胞淋巴瘤诊断。 本例患者起病表现为左上腹胀痛，脾进行性肿大，白细胞减少，考虑白细胞减少与脾大有关。后行骨髓穿刺检查发现可疑尼曼-匹克细胞，但患者一直无有关神经系统表现，经脾切除术后，白细胞数恢复正常。脾脏病理切片镜下示脾组织结构白髓结节状增生扩大，生发中心较模糊，红髓髓索弥漫中小淋巴细胞细胞浸润，细胞轻度不规则，核仁不规则，核分裂不易见，形态学表现不典型。免疫组化：CD20+++,CD79a+++,CD21+,提示系B淋巴细胞来源，虽然结节区bcl-2表达阴性，但部分脾边缘区淋巴瘤可呈阴性，最终经过多组织部位免疫球蛋白基因重排检测发现患者IGK可见单克隆性重排，从而证实为脾脏非霍奇金淋巴瘤。脾脏恶性淋巴瘤由于结构特殊和类型复杂，其诊断一直是病理诊断中的难点。部分脾脏淋巴组织增生性病变单纯通过HE和免疫组化很难明确性质，而淋巴造血系统恶性肿瘤具有的单克隆性重排，通过基因重排类型检测如IgH,IgK,L及TCRβ；等对于鉴别诊断脾脏交界性病变及淋巴瘤早期发现有重要价值。综合考虑该患者起病来左上腹胀痛伴发热，B超示脾进行性肿大而肝不大，全身淋巴结不大。前后两次骨髓穿刺正常骨髓象，其它各项生化肿瘤检测均无异常。病理组织形态学不典型。免疫组化结果提示系B淋巴细胞来源，Ig基因重排检测遂诊断其原发性脾边缘区B细胞淋巴瘤。总之，目前对SMZL还没有明确的诊断标准和特异性诊断指标，诊断必须建立在综合病理组织形态学和细胞学、免疫学和Ig基因检测上，当同时出现外周淋巴结合结外浸润时，应排除其他疾病。脾切除有助于明确诊断，亦为有效的治疗手段，其不仅可以缓解血细胞减少症，还有利于延长患者的生存时间。