感谢以上各位参与病例讨论，分别奖励。:handshake 该例最终经手术确诊为肾囊肿合并感染感染性肾囊肿。囊肿合并感染，穿刺放液加抗生素治疗失败是手术适应症，相信大家也增加了经验，对今后临床工作会有帮助。下面是关于肾囊肿的诊治要点，大家共同复习一下。 肾囊肿 肾囊肿属于良性肿瘤，有人将其归入肾囊性疾病。在肾囊性疾病中，单纯性肾囊肿最为常见。在50岁以上的人群中发病率超过50％。一般为单侧单发，也有多发或多极性者，双侧发生少见。单侧和单个肾囊肿相对无害，临床上常被忽视。任何年龄均可发生，但2／3以上见于60岁以上的人，被认为是老年病。囊肿自肾实质产生，突出肾皮质表面，外观呈蓝色，但也可位于肾皮质深层或髓质。囊壁薄，为单层扁平上皮，囊内 含清亮浆液性液体。囊壁厚而不光滑，液体为血性者，提示有恶变的可能，恶变率为3％～7％。位于下极的巨大肾囊肿，可压迫输尿管引起梗阻、积液和感染。本病的发生原因尚不完全清楚，可能与先天性肾小球、肾小管结构异常和后天性损伤感染有关。 本病属中医症瘕范畴。多由先天遗传或后天失养，肾气受损，络脉不和致肾囊血水内聚的内脏囊类疾病。 临床表现 单纯性肾囊肿常被偶然发现，大多数无症状，一般直径达10cm时才引起症状，主要表现为侧腹或背部疼痛，当出现并发症时症状明显，若囊内大量出血使囊壁突然伸张，包膜受压可发生腰部绞痛，继发感染时，除疼痛加重外，可伴体温升高和全身不适，一般无血尿，偶然囊肿压迫临近肾实质可产生镜下血尿，有时会引起高血压。囊肿巨大时，在腰腹部可出现包块。 诊断 基本检查 1．尿的检查 尿常规正常，若囊中压迫肾实质或合并有囊内感染，尿中可出现小量红细胞和白细胞。 2． B超 能了解囊肿的个数、大小、囊壁的情况。并可与肾实质性肿块相鉴别，为首选检查方法。典型的 B超表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚；当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性变；继发感染时囊壁增厚，病变区有细回声，囊内有出血时回声增强。当显像提示有多个囊肿时，应与多房性囊肿，多囊肾相区别。 3．静脉肾盂造影(ivp)能显示囊肿压迫肾实质的程度，并可与肾积水相鉴别。 进一步检查 CT，对 B超检查不能确定者有价值，囊肿伴出血、感染、恶变时，呈现不均质性，CT值增加，当 CT显示为囊肿特征时，可不必再作囊肿穿刺。 诊断要点 1．本病早期一般无症状，常在体检 B超时被发现，囊肿直径＞10cm时，引起症状。主要为腰腹部胀痛囊内感染出血时疼痛加重。 2．体查偶可在腰腹部们到囊性包块。 3．B超常可明确诊断，疑有恶性变时可采用进一步检查所列的方法。 4．本病应与肾癌、肾积水、肾多房性囊肿、多囊性相鉴别。 鉴别诊断 肾积水、肾盂旁囊肿、肾细胞癌、囊型肾癌及肾外肿瘤等。 治疗 一、一般治疗 囊肿直径少于4cm，无肾盂肾盏明显受压，无感染、恶变、高血压，或症状不明显者，只需密切随访观察，定期 B超复查。 (一)穿刺放液+硬化剂治疗 1．适应证 本方法适用于囊肿直径大于4cm，有症状，经检查排除恶性变感染的患者。 2．常用硬化剂、四环素、磷酸锁、95％的酒精、50％葡萄糖。 3．禁忌证 局部皮肤有感染者，有严重出血倾向的患者。 4．并发症 出血、感染、血气胸、肾撕裂伤，动静脉瘘、损伤性尿囊肿及硬化剂外渗对肾周围组织的**和损害。 (二)穿刺放液加抗生素治疗 1．适应证 直径大干4cm时肾囊肿合并囊内感染者。 B超引导下穿刺放液后，根据可能感染的菌株再注入敏感的抗生素。 2．禁忌证和并发症与穿刺加硬化剂相同。 (三)手术治疗 1．适应证(方法有开放手术及腹腔镜) (1)囊肿合并感染，穿刺放液加抗生素治疗失败。 (2)囊肿恶性变。 (3)穿刺加硬化剂治疗失败。 (4)巨大肾囊肿。 2．禁忌证 严重心肺肝肾功能障碍不能耐受手术，囊肿恶性变有远处转移者。 3．术式选择 (1)囊肿去顶术，适用于绝大多数肾囊肿患者； (2)肾切除，适用于囊肿恶性变或囊性肾癌。 4．术后并发症常为感染、出血、尿瘘。腹腔镜术后抗并发症有气检、皮下及纵隔气肿、肠管损伤出血、感染等。 ]

相互讨论 学习还要那么高的分数限制？？ 病例已经有了结果，设置分数限制是暂时的，是为了给大家一个思维空间，提高临床分析能力，只是跟到别人思维走则提高不易或太慢，答案公布时分数限制就没有了，希理解，还希望多多发表自己的见解:handshake －－xlm0119 ]

病史特点：1间歇性腰痛发热.青年 2无明显尿频、尿急、尿痛。 3 穿刺置管引流后引出脓性液体， 4经造瘘管推注美兰尿液有明显蓝染 CT见左肾外低密度包块，边界清楚，有完整较厚的包膜，肾受压；增强后不强化． 　ＩＶＵ：肾盂、盏被挤压变形， 诊断猜测： 1 肾周脓肿 来源：1）自发性肾损伤尿外渗？2）肾包虫病？？3）腰椎感染性病变向下蔓延或其他部位感染？ 2 脓肿——肾盏或输尿管漏 治疗：穿刺置管疗效已不佳，应予手术探查。 ]

学习一下 诊断 肾脓肿 (非特异性肾盂肾炎感染引起?肾结核感染引起?需鉴别) 治疗 手术治疗 　　1、若保守治疗无效，应及时行脓肿切开引流。 　　2、如脓肿已致肾脏严重破坏，对侧肾功能良好，可切除病肾。 　　全身用药情况 　　1、要加强全身抗生素治疗，并适时行切开排脓引流。 　　2、对侧肾功能正常，才能切除病肾。 　　3、术后患者应增进营养，快速恢复体质以增加抗感染能力 请在此处粘贴或输入加密内容 。 ]

考虑是肾筋膜间隙脓肿，治疗就是穿刺引流，抗生素应用，加强护理，防止并发症！

诊断： 考虑肾脓肿。 治疗： 1、既然是脓肿治疗当然是充分引流及抗炎治疗；本例患者的引流不够充分，应该考虑在手术室直视下放置引流管。 2、脓液培养＋药敏，脓液找抗酸杆菌，以明确病原菌，指导临床抗生素的使用。 3、虽然IVU及经造瘘管推注造影剂均未见与**系统相通，但推注美兰尿液有明显蓝染。所以我想放一根双J导管还是必要的。 呵呵 ]

诊断：感染性肾囊肿 诊断依据：病史、手术史及CT所见。 治疗：感染性肾囊肿是手术指征，该患者囊肿引流效果不佳，反复感染，囊肿大于4厘米，肾脏受压。而感染性肾囊肿以及曾经引流手术史都是后腹腔镜手术的禁忌症，基于以上情况，个人认为应该开放手术。 ]

2006年11月CT增强 ]

2006年11月CT平扫 ]

2006年7月CT

2006年3月IVP及2006.5经引流管造影 ]