疑难病例讨论：腹痛伴恶心、呕吐一周
a****3其他医务者
更新时间：2013-09-04 13:00
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【病案介绍】
主诉
患者，男，16岁，学生。
腹痛伴恶心、呕吐一周入院。
查体
体温正常，体重43KG。无黄染，浅表淋巴结未及，心肺无殊，腹平软，右下腹压痛、反跳痛，饱满感，伴肌卫，肠鸣音弱，肝脾未及。入院第二天查B超：右下腹阑尾区4.9X4.3cm不均质包块，周围1.5cm液性暗区。WBC：20.6X10９/L，N：86%，大便常规：褐色，软，隐血+，生化基本正常，考虑阑尾脓肿形成，予朗贝芬，替硝唑抗炎，对症治疗，但患者腹痛、恶心、呕吐症状无缓解，尤以夜间为重。入院第三天，症状无缓解，进食后易恶心、呕吐，出现腹泻，3-4次/天，量不多，黏液样，无血便。查体：体温正常，腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，饱满感消失，复查B超：阑尾区肠内容物，显示不清，肠系膜淋巴肿大，其中一2.0X1.0cm，盆腔2.3cm积液。入院第六天，腹痛等症状仍无明显缓解，白天尚可，夜间腹痛、恶心、呕吐明显，腹泻仍有，次数不多，无明显血便，进食少，体温正常，腹平软，右下腹无明显压痛、反跳痛，包块未及，脐左上区有压痛，无反跳痛。无包块，肠鸣音弱，复查WBC：24.8X10９/L，N：89%，生化基本正常，大便常规：褐色，水样，隐血++，培养：热带念珠菌+++，B超：肠系膜淋巴结肿大，其中一1.4X0.8cm，盆腔1.3cm积液，腹部平片：小肠不全性梗阻，肠道胀气明显伴液平。予禁食，胃肠减压。拟进一步会诊、检查。后家长要求转杭州医院治疗。
【其他】
【病史】
起先为中腹部痛，四天后以右下腹痛为主，较前加剧，持续性恶心、呕吐频繁。为胃内容物，无咖啡样物，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，**排气有，无咳嗽，在当地卫生所输液，效果不佳，一天前在当地医院检查。WBC：12.3X10９/L，N：89.5%。予青霉素、甲硝唑等抗炎治疗，症状无好转，来本院门诊，查肝胆，阑尾B超无殊，以“腹痛待查”收住入院。
【即往史，个人史，家族史】
无殊。
【讨论】
紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。1.单纯型最常见：主要表现为皮肤紫癜。主要局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累。2.腹型除皮肤紫癜外，因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累，而产生一系列消化道症状及体征，腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜前。3.关节型4.肾型5.混合型等
病例来源：爱爱医
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全部评论
为什么查体没有看到皮肤紫癜？有药物过敏病史么？
楼主说最后是紫癜性肠炎，能否说说会诊专家的诊断依据。谢谢!
你的病历给人的印象的确是阑尾周围脓肿.但无腹膜炎的表现.而肠系膜淋巴结炎又不是你描述的哪样的临床表现.肠系膜淋巴结炎小儿多见以腹痛发热为主其它不会有很多的体症.我个人认为这个病人应当是个炎性病人,不排除其它原因的肠穿孔比如肠伤寒等．
回盲部肿瘤不排除
紫癜性肠炎 好陌生 汗~~
诊断除了楼上各位意见 还应考虑 不典型的中毒性重度肺炎 好发与小儿和体质较弱的人 可以表现毫无肺炎体征 而已广泛的腹腔淋巴肿大 和 腹部较多渗液 此病人是否是并发了腹部感染 应胸片检查 加强抗感染 个人怀疑 请斑竹指正
腹型紫癜有药物过敏史，因腹膜或肠系膜广泛点状出血而引起腹痛，为阵发性剧烈绞痛，多在脐周围或下腹部，腹痛常突然发生，无转移痛病史，压痛范围广，无腹肌紧张。因肠粘膜有点状出血，可能有血便，皮肤口腔粘膜同时有出血点
已看贴，顶一下。高手还是高手。。。。。。。。。。。
病人不是我们手里的~~病例也是其他科室提供~~ 对于楼上朋友提出的问题~~只哈说声抱歉了~~ 要是很好诊断,还拿出来做什么呢~~ 就是希望大家通过这样的讨论,在将来的工作也有点经验呀~
紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。1.单纯型 最常见：主要表现为皮肤紫癜。主要局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累。2.腹型 除皮肤紫癜外，因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累，而产生一系列消化道症状及体征，腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜前。3.关节型4.肾型5.混合型等 我怎么没见楼主提到任何的紫癜的问题，楼主查体没看到吗还是................
呵呵~~今天下午我因为手术没有去听病例讨论~~~晚上听同学说的结果~~ 患者得的是：紫癜性肠炎 希望大家还得说说自己对这个病例的看法~~ 听同学说~~现在患者已经康复出院~~
是否有这种可能：最初诊断为阑尾炎，因病情的发展，而并发后面的疾病呢。（个人愚见）
这个病例的诊断关键可能在病情发展到小肠不全性梗阻才会逐渐明朗，因为病例中误导人的地方太多。谈谈我个人看法。 入院诊断：腹痛原因待查：急性阑尾炎？急性肠系膜淋巴结炎？ 入院诊断首先诊断常见病，多见病不能忘了急性肠系膜淋巴结炎诊断， 病情发展到出现小肠不全性梗阻伴肠系膜淋巴结肿大以及病史中提到的B超：右下腹阑尾区4.9X4.3cm不均质包块，周围1.5cm液性暗区，并结合患者病程更应考虑急性肠系膜淋巴结炎伴腹膜炎可能 还有就是患者病史有不全面方面：如服痛起因，是否有外伤史，是否有不洁饮食史，上感病史等等 存属个人观点静等楼主公布答案。
该患者就诊于考试前一周~~~患者及家长要求保守治疗~~~故没行手术治疗~~ 忘了和大家说这点了~~~(我们着的老师一开始也诊断为阑尾炎)
谈谈为什么没有手术好吗
该病例明天全市讨论~~ 先在先声明:该病人不是阑尾炎/阑尾周围脓肿 希望大家踊跃讨论~~共同提高~~
一． 诊断：阑尾炎并周围脓肿形成。 二． 依据：1. 腹痛伴恶心、呕吐一周入院。起先为中腹部痛，四天后以右下腹痛为主，较前加剧，持续性恶心、呕吐频繁。2. 入院查体：腹平软，右下腹压痛、反跳痛，饱满感，伴肌卫，肠鸣音弱，肝脾未及。3.入院第二天查B超：右下腹阑尾区4.9X4.3cm不均质包块，周围1.5cm液性暗区。WBC：20.6X10９/L，N：86%。 三． 个人看法：（1）入院即可手术探查。（2） 入院第三天，症状无缓解，进食后易恶心、呕吐，出现腹泻。查体：体温正常，腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，饱满感消失，复查B超：阑尾区肠内容物，显示不清，肠系膜淋巴肿大，其中一2.0X1.0cm，盆腔2.3cm积液。说明周围脓肿已经破裂扩散，此时，仍然该手术探查。（3）入院第六天，腹痛等症状仍无明显缓解，白天尚可，夜间腹痛、恶心、呕吐明显，腹泻仍有，体温正常，腹平软，右下腹无明显压痛、反跳痛，包块未及，脐左上区有压痛，无反跳痛。无包块，肠鸣音弱，复查WBC：24.8X10９/L，N：89%，生化基本正常，大便常规：褐色，水样，隐血++，培养：热带念珠菌+++，B超：肠系膜淋巴结肿大，其中一1.4X0.8cm，盆腔1.3cm积液，腹部平片：小肠不全性梗阻，肠道胀气明显伴液平。此时，已错过最佳手术时机。脓液吸收造成麻痹性肠梗阻，应做腹部：彩超或CT了解有没有肠间隙脓肿形成？在治疗：1.应用广谱抗生素；2.中药：蒜硝糊剂外用；3. 禁食，胃肠减压，灌肠。4.必要时仍然要手术探查。纯属个人观点，如有不妥，请指正。 ]
1.首先考虑阑尾炎,并且已化脓,形成腹膜炎、阑尾周围脓肿。 2.应做剖腹探查、你已错过最佳手术时机。
就没人来看看吗?~~~~~~~~~~~~~~~ 郁闷呀~~~~
1阑尾炎，阑尾周围脓肿 2腹部彩超，CT 3