【病案介绍】
主诉
T：36.2C，P:84次\分,BP:14.66/10.66KPA,意识清楚,发育正常，无黄胆以及皮疹,无贫血貌.五官未见改变;颈前无肿块,甲状腺不肿大,胸廓对称,肺肝界在右侧第五肋间,胸部叩诊无异常.心聿整齐,无杂音.双肺呼吸间清，无干湿啰音。腹部:腹部于右侧有隆起。肝脾未触到，腹肌无紧张，无压痛。中腹偏右侧局限隆起部位可触及一个肿物，大小为16*18CM，肿物之外上方部位有囊性感，内下方为实质感，肿物无搏动感，无移动性，叩诊为浊实音。腹部听诊无异常。双侧阴囊内空虚无睾丸。**正常。脊拄四肢正常，神经反射正常。实验室资料:血常规：WBC16.5×10\Ls:0.66,L0.28,M:0.02，E：0.04.HB93G\L便、尿常规：正常.血清蛋白定量：T：73G/L，A：48G/L，G：25G/L。BUN：28.9MMOL/L肝功能：正常放射线检查：肺门有钙化点。钡餐灌肠：见小肠以及结肠挤向左右两侧，肿物在小肠与结肠之间突出来。放射线报告：右下腹消化道外肿物。
现病史
T：36.2C，P:84次\分,BP:14.66/10.66KPA,意识清楚,发育正常，无黄胆以及皮疹,无贫血貌.五官未见改变;颈前无肿块,甲状腺不肿大,胸廓对称,肺肝界在右侧第五肋间,胸部叩诊无异常.心聿整齐,无杂音.双肺呼吸间清，无干湿啰音。腹部:腹部于右侧有隆起。肝脾未触到，腹肌无紧张，无压痛。中腹偏右侧局限隆起部位可触及一个肿物，大小为16*18CM，肿物之外上方部位有囊性感，内下方为实质感，肿物无搏动感，无移动性，叩诊为浊实音。腹部听诊无异常。双侧阴囊内空虚无睾丸。**正常。脊拄四肢正常，神经反射正常。实验室资料:血常规：WBC16.5×10\Ls:0.66,L0.28,M:0.02，E：0.04.HB93G\L便、尿常规：正常.血清蛋白定量：T：73G/L，A：48G/L，G：25G/L。BUN：28.9MMOL/L肝功能：正常放射线检查：肺门有钙化点。钡餐灌肠：见小肠以及结肠挤向左右两侧，肿物在小肠与结肠之间突出来。放射线报告：右下腹消化道外肿物。
既往史
T：36.2C，P:84次\分,BP:14.66/10.66KPA,意识清楚,发育正常，无黄胆以及皮疹,无贫血貌.五官未见改变;颈前无肿块,甲状腺不肿大,胸廓对称,肺肝界在右侧第五肋间,胸部叩诊无异常.心聿整齐,无杂音.双肺呼吸间清，无干湿啰音。腹部:腹部于右侧有隆起。肝脾未触到，腹肌无紧张，无压痛。中腹偏右侧局限隆起部位可触及一个肿物，大小为16*18CM，肿物之外上方部位有囊性感，内下方为实质感，肿物无搏动感，无移动性，叩诊为浊实音。腹部听诊无异常。双侧阴囊内空虚无睾丸。**正常。脊拄四肢正常，神经反射正常。实验室资料:血常规：WBC16.5×10\Ls:0.66,L0.28,M:0.02，E：0.04.HB93G\L便、尿常规：正常.血清蛋白定量：T：73G/L，A：48G/L，G：25G/L。BUN：28.9MMOL/L肝功能：正常放射线检查：肺门有钙化点。钡餐灌肠：见小肠以及结肠挤向左右两侧，肿物在小肠与结肠之间突出来。放射线报告：右下腹消化道外肿物。
个人史
T：36.2C，P:84次\分,BP:14.66/10.66KPA,意识清楚,发育正常，无黄胆以及皮疹,无贫血貌.五官未见改变;颈前无肿块,甲状腺不肿大,胸廓对称,肺肝界在右侧第五肋间,胸部叩诊无异常.心聿整齐,无杂音.双肺呼吸间清，无干湿啰音。腹部:腹部于右侧有隆起。肝脾未触到，腹肌无紧张，无压痛。中腹偏右侧局限隆起部位可触及一个肿物，大小为16*18CM，肿物之外上方部位有囊性感，内下方为实质感，肿物无搏动感，无移动性，叩诊为浊实音。腹部听诊无异常。双侧阴囊内空虚无睾丸。**正常。脊拄四肢正常，神经反射正常。实验室资料:血常规：WBC16.5×10\Ls:0.66,L0.28,M:0.02，E：0.04.HB93G\L便、尿常规：正常.血清蛋白定量：T：73G/L，A：48G/L，G：25G/L。BUN：28.9MMOL/L肝功能：正常放射线检查：肺门有钙化点。钡餐灌肠：见小肠以及结肠挤向左右两侧，肿物在小肠与结肠之间突出来。放射线报告：右下腹消化道外肿物。
查体
T：37℃，P：80次/分，R：12次/分，BP：180/100mmHg
.发育正常,营养中等,神识清楚,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,浅表淋巴结不肿大.头颅大小正常,眼睑不肿,气管居中,甲状腺不肿大,咽红(-),胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿啰音.P80次/分,率可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,腹壁皮肤无静脉曲张,蜘蛛痣.肝右胁下3cm,质韧,无压痛,四肢脊柱无畸形,左右腰部叩痛(+),双下肢压陷性水肿(+),病理反射未引出.
【诊治过程】
诊治经过
.发育正常,营养中等,神识清楚,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,浅表淋巴结不肿大.头颅大小正常,眼睑不肿,气管居中,甲状腺不肿大,咽红(-),胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿啰音.P80次/分,率可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,腹壁皮肤无静脉曲张,蜘蛛痣.肝右胁下3cm,质韧,无压痛,四肢脊柱无畸形,左右腰部叩痛(+),双下肢压陷性水肿(+),病理反射未引出.
诊断结果
.发育正常,营养中等,神识清楚,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,浅表淋巴结不肿大.头颅大小正常,眼睑不肿,气管居中,甲状腺不肿大,咽红(-),胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿啰音.P80次/分,率可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,腹壁皮肤无静脉曲张,蜘蛛痣.肝右胁下3cm,质韧,无压痛,四肢脊柱无畸形,左右腰部叩痛(+),双下肢压陷性水肿(+),病理反射未引出.
【其他】
T：36.2C，P:84次\分,BP:14.66/10.66KPA,意识清楚,发育正常，无黄胆以及皮疹,无贫血貌.五官未见改变;颈前无肿块,甲状腺不肿大,胸廓对称,肺肝界在右侧第五肋间,胸部叩诊无异常.心聿整齐,无杂音.双肺呼吸间清，无干湿啰音。腹部:腹部于右侧有隆起。肝脾未触到，腹肌无紧张，无压痛。中腹偏右侧局限隆起部位可触及一个肿物，大小为16*18CM，肿物之外上方部位有囊性感，内下方为实质感，肿物无搏动感，无移动性，叩诊为浊实音。腹部听诊无异常。双侧阴囊内空虚无睾丸。**正常。脊拄四肢正常，神经反射正常。实验室资料:血常规：WBC16.5×10\Ls:0.66,L0.28,M:0.02，E：0.04.HB93G\L便、尿常规：正常.血清蛋白定量：T：73G/L，A：48G/L，G：25G/L。BUN：28.9MMOL/L肝功能：正常放射线检查：肺门有钙化点。钡餐灌肠：见小肠以及结肠挤向左右两侧，肿物在小肠与结肠之间突出来。放射线报告：右下腹消化道外肿物。
全部评论
先做个B超看结石还在不在
呵呵,我认为你在加点药物,丹参,苡米根
建议查空腹血糖 方药可用猪苓汤
楼上有朋友对本人的病例提出了中肯的医疗意见,我虚心接受,谢谢大家的帮忙!!也有朋友要求明确西医诊断,进行实验室检查,我也接受!但我处是个体诊所,条件简陋.也要求患者去医院检查并相关治疗.患者仅做一个B超,其余是他不信任医院:医生态度生硬,动则数项检查,要求住院.我对病人的治疗非常仔细认真(在我能力之内),对难治病,建立个人病历,详细书写治疗经过,对患者尽力解释病理,争取患者同意!!对西医诊断不明者(就我自己而言),我一般采取中药治疗. 来中医论坛发表此贴,主要是想就中医而不是所谓中西结合交流!中医的特点是"望闻问切","辨证论治".当然我在全科或其它论坛发帖,也希望所谓中西结合交流!在我个人看来,所谓中西结合,除了中西药物在肚子结合,还有什么?! 还有部分朋友的贴子,有明显情绪化用语!我希望请就本病例发表您的清晰的辨证,此处是医学论坛,不是情绪发泻论坛!
原帖由 一笑了之33 于 2006-6-21 20:18 发表 楼主治了这么久 病人病情好像好转不多 你是用什么法子能让他一直在你那里治疗的呢 有秘诀吗 呵呵 呵呵!是啊！楼主确实是个高人，能让病人连续服用如此长时间的死心塌地服你的中药，确实是个高人，其实病人将来的走向很明显，间质性肾炎——慢性肾功能衰竭尿毒症,,这不是楼主的错，关键是病人自己不重视 ，意见前边的几位都说了，我想补充的是，过多的应用药物，包括中药在内，是会加重肝肾负担的，别忘了，是楼主把病人诊断为慢性肾功能衰竭的哟 ！还有水肿与湿的关系楼主应该了解，培土制水应该放在首位，过补过利皆非治‘"虚水"之道也！另外，消化道症状和神经系统表现是尿毒症的早期表现，感染是病人最后死亡的主要原因，希望 对楼主有所帮助！！！
楼主治了这么久 病人病情好像好转不多 你是用什么法子能让他一直在你那里治疗的呢 有秘诀吗 呵呵
我6月14日发表贴子时,我已治疗病人1个月,症状改善不佳,我已嘱患者去相关专科检查治疗!,为吸取1个月的教训,为此我发帖子记述治疗过程,希望大家批评指正!! 另患者今日因发热,恶寒,呕吐,呕吐水样物,腹痛1日来诊,输液后缓解.问患者肾病的治疗,患者未去做相关检查,仍旧服"保肾康"及降压药!!
原帖由 求道 于 2006-6-14 17:58 发表 我觉得你是误诊误治的典范。。。（开玩笑的）：） 尿多,尿频,无尿痛,夜间小便5-6次 诊断：慢性前列腺炎？ 头晕,神疲乏力,腰痛,双下肢水肿,膝关节酸软无力,小便频减少,尿黄,泡沫多,有白浊 病程一月余 BP180/10 ... 说得太好了!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
原帖由 求道 于 2006-6-14 17:58 发表 我觉得你是误诊误治的典范。。。（开玩笑的）：） 尿多,尿频,无尿痛,夜间小便5-6次 诊断：慢性前列腺炎？ 头晕,神疲乏力,腰痛,双下肢水肿,膝关节酸软无力,小便频减少,尿黄,泡沫多,有白浊 病程一月余 BP180/10 ... 说得太好了.
同意一尘的观点，在原方的基础上加上附子，肉桂，引火归元，阴中求阳，阴阳互生。
我的看法是赶快转院治疗吧．别给他治疗了．每次只开三副药能争几个，还有你好想治疗这个病人也没把握吧，别吧病人当成小白鼠了．转院治疗，对你，对病人都好的． 也别再发你开的方子了，没有正确的诊断治疗是无效的
求道说得有道理，既然是治疗“肾病”，还是需要“中西医结合”，一些常规检查项目必不可少，这样比较安全。 我感觉楼主象在私人诊所，没有相关检查手段似的，猜测而已。如果这样，更要注意安全，也不少这么一个病人。但万一人家扯皮，说你西医诊断的南辕北辙（我说西医，是因为人家不会和你讲中医诊断的），治疗上肯定也有问题，那就麻烦了。
晕了 我不次劳苦发了那么多。你们都没认真看呀。。。 最基本的 查血常规， 尿常规，结合两次BUS，判断肾积水程度，根具有无肾纤维化的表现，判断间质性肾炎可能性。 你！~~~ 如果是的化，还是西医规范治疗，能治好一般。 你能保证治好么？医升要把病人放第一位，不要为了提高技术而。。。 提高的机会很多。
thyx的分析我也认同. 就用药我个人认为: 楼主还可以加大黄芪用量,尿浊加点萆解,乌药.腰疼血压偏高用点寄生和杜仲还有夏枯草,蛋白尿明显重用黄芪,芡实,蝉衣.还有党参用成西洋参效果会更好点.无淤有时也可佐少量活血药.总之,益气健脾,温阳化气,利水消肿. 以上是个人愚见,仅供参考
2006-6-11 仍全身疲软,寐稍可,小便晚起3-4次,小便稍黄,白浊改善,大便可,1/日,纳可,口不干,舌质红,苔中白,脉虚弦.查:BP130/80,双下肢水肿 治法:温肾益气,固肾利水 方药:黄芪30 党参30 白术10 茯苓10 泽泻10 巴戟天10 菟丝子10 桑螵蛸10 益智仁6 龙骨15 牡坜15 珍珠母15 益母草15 甘草6 猪苓6 白芍15 3付
谢谢楼上各位的详细分析.在治疗过程中,我觉得最大的问题在于相当剂量的参芪再加补肾的枣皮,菟丝子,巴戟天,仍无法让患者的全身疲软改善,考虑患者是肾精外流,又加用益智仁,覆盆子,龙骨,牡坜,然而又出现水肿反复. 另患者做了个B超,说"肾结石"仍在.(报告单没带) 2006-6-7 仍全身疲软,腰痛,失眠,小便频,晚起5-6次,稍黄,白浊较多,大便溏1/日,纳可,口不干,舌质红,苔黄厚,脉浮虚弦,查:BP120/70 治法:温肾益气,固精安神 方药:黄芪30 党参30 白术10 茯苓10 桑螵蛸10 益智仁6 芡实15 菟丝子10 巴戟天10 甘草6 酸枣仁15 大蓟10 小蓟10 龙骨15 牡坜15 珍珠母15 3付
我认为该病例转到有条件做相关检验的正规医院中西医结合诊治为妥。
原帖由 托尼 于 2006-6-14 23:37 发表 不好意思!大家的探讨我粗略地看了一下,我觉得大家辨证大错啊!简直南辕北辙,请别再温补固肾了,要不该患者早晚被你折腾死. 要分析的很多,说不完! 我只想问问楼主,中医你有用心学到家没?????? 不好意思说 ... 说说你的看法.病历讨论不在于对错.在于提高. 我倒很想知道高手是怎么分析的.
不好意思!大家的探讨我粗略地看了一下,我觉得大家辨证大错啊!简直南辕北辙,请别再温补固肾了,要不该患者早晚被你折腾死. 要分析的很多,说不完! 我只想问问楼主,中医你有用心学到家没?????? 不好意思说严重了........
此病是湿热为本气嘘为标.在正虚邪连恋之时还是驱邪为主. 方是自拟的.大戟10g首乌30g丹参30g石韦30g土茯苓30g坤草30g苓皮12g苍术12g牛膝15g黄柏12g生地30g黄芪120g萆廨30g三七30g泽泻15g