主诉

　　患者，男，80岁。因发现血糖高20余年，加重伴顽固性腹泻半月余，以“2型糖尿病并肠道植物神经功能紊乱”收入院。患者既往有慢性支气管炎病史30余年。
　　患者，女，66岁。因口渴、多饮、多尿4~5年，加重伴发热、咳嗽、恶心、呕吐1天，以“2型糖尿病并酮症酸中毒、肺部感染”收入院。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：24次/分，BP：150/80mmHg
患者神志清，反应迟钝，全身皮肤及唇舌干燥、弹性差，双肺呼吸音粗低，未闻及哮鸣音及湿性啰音。心律80次/分，律齐。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿，余（-）。门诊化验：空腹血糖13.8mmol/L，大便常规正常、潜血（-）。入院后给予胰岛素降糖、营养神经、收敛止泻等药物对症治疗。　　入院当晚，患者出现精神亢奋，胡言乱语。起初，值班医生怀疑其为低血糖所致，急查血糖为10.4mmol/L，排除了低血糖。随后，又考虑到患者有长期吸烟及有老年慢性支气管炎病史，值班医生遂拟诊为肺性脑病，并给予吸氧及呼吸**静滴，但直到次日早晨患者精神症状仍无改善。　　查房发现，患者无明显呼吸困难症状，肺部也无明显干湿性啰音，临床不支持2型呼吸衰竭及肺性脑病。急做血气分析检查，结果显示：pH7.55，PaO285mmHg，PaCO255mmHg，HCO3-32mmol/L，K+1.6mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-85mmol/L，符合失代偿性低钾低氯性代谢性碱中毒。遂停用呼吸**，采取口服及静脉补钾等措施，随着低钾、代谢性碱中毒的纠正，患者意识很快恢复正常。
体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸28次/分，血压120/70mmHg。患者急性病容，神志清，精神差。双肺呼吸音粗，右肺底闻及湿性啰音。心律98次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，余（-）。　　门诊检查血常规：血红蛋白150g/L，白细胞11.8×109/L，中性粒细胞占78%，淋巴细胞占22%。尿常规示：尿糖（++++），尿酮体（++），尿蛋白（-）。空腹血糖18.4mmol/L。血生化：K+3.8mmol/L，Na+167mmol/L，Cl-98mmol/L。血尿素氮11.4mol/L，血肌酐138mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。胸片示：两肺纹理增多，右肺下野可见片状模糊阴影。　　入院后，给予快速大量补液，抗生素控制肺部感染，小剂量胰岛素静滴控制血糖。次日早晨查房，患者空腹血糖为10mmol/L，尿酮体转阴，已退热，但其精神状态却不及入院时，患者明显嗜睡、神志淡漠、腹胀、四肢无力。急查血糖及电解质，血糖基本在正常范围，血钾1.6mmol/L。考虑患者肌无力及精神症状乃低血钾所致，后经口服及静脉输液补钾，患者症状很快消失。究其原因发现，夜班接诊医生在给患者补液、输注胰岛素的过程中，没有注意补钾，而胰岛素可促进钾由细胞外向细胞内转移，从而导致低血钾。　　水和电解质是人体必不可缺的物质，是细胞代谢、血液循环及维持人体内环境稳定的基础。因此，只有确保水和电解质的相对稳定,才能维持人体各种正常的生理功能，包括意识状态。而水、电解质失衡可引起大脑缺血缺氧及代谢产能异常，导致患者意识障碍。　　临床上，出现意识障碍的糖尿病患者并不少见。然而，对于此类病例，临床医生首先想到的往往是低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷等糖尿病急性并发症或者是血压异常、脑卒中、心衰、肺性脑病等伴随疾病，水、电解质紊乱及酸碱失衡问题则常常被忽视。　　事实上，糖尿病患者若饮食控制不合理、呕吐或腹泻、过度利尿、进水量不足，再加上在救治过程中不注意补充水和电解质，会很容易发生水、电解质紊乱及酸碱失衡，这也是导致患者意识障碍的一个重要原因。其中，又以老年患者更为多见，一方面，老年人由于口渴中枢不敏感，在体内缺水时不能及时主动补充水分；另一方面，老年人各个脏器的生理功能（尤其是肾功能）逐渐衰退，对体内水和电解质的自动调节能力明显下降。因此，当患病或治疗不当时极易发生水、电解质紊乱。　　比较常见的导致糖尿病患者精神症状的电解质紊乱类型主要有以下几种：　　1.低钾低氯性碱中毒　　糖尿病患者特别容易出现低血钾，其原因在于：①糖尿病患者膳食种类过于单调，导致钾摄取不足；②高血糖导致高渗性利尿，尿量增多，带走大量电解质，引起低血钾；③胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、功能性腹泻等）导致钾丢失增加；④药源性低血钾。因使用排钾利尿剂（如氢**、速尿等）、糖皮质激素等药物导致钾丢失；⑤在使用胰岛素的过程中忽视补钾。例如，在救治酮症酸中毒患者时，须持续静点胰岛素控制血糖，而胰岛素可促进钾由细胞外向细胞内转移，如不注意及时补钾，容易出现低血钾，进而导致代谢性碱中毒。　　2.低钠血症　　低钠血症又称低渗综合症，该病在糖尿病患者中也不少见。低钠血症可因过度限盐、补液不当（如脱水时大量补充白开水，没注意补充盐分）或长期服用保钾排钠利尿剂等因素引起。轻度低钠血症患者一般无明显症状，但严重时可出现头痛、嗜睡及精神错乱，甚至发生惊厥、昏迷等。治疗时应补充钠盐。　　3.高钠血症　　高钠血症又称高渗综合症。糖尿病患者常因呕吐、腹泻、过量使用利尿剂导致脱水而诱发该病，其主要表现为严重口渴、皮肤粘膜干燥、心慌，严重时可出现烦躁、嗜睡，甚至癫痫、昏迷等症状。治疗上时应补充足量的低张液。　　4.其他　　其他类型的电解质紊乱还包括低钙血症、高钙血症等。低钙血症、高钙血症均可导致患者精神异常，尤其是低钙血症在老年糖尿病患者中比较多见，严重者不但可引起肢体抽搐，还可导致精神异常如烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以致精神错乱。　　因此，当糖尿病患者出现意识障碍而不能用低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗综合征、脑卒中、低血压或高血压、肺性脑病、肝昏迷等疾病来解释时，应注意排除是否存在电解质紊乱及酸碱失衡。如有，则应针对具体情况，及时加以纠正。要说明的是，轻度的代谢性酸中毒和/或代谢性碱中毒一般不用特殊处理（即不用补碱或补酸），随着纠正脱水，肾功能的改善，尿量增加，患者可通过自身调节纠正代谢紊乱。