主诉

患者67岁，女性，已婚，小学，无职业，3-0-0-3，52岁绝经

既往史

1975年双输卵管结扎术；2010年因结节性甲状腺肿，行甲状腺部分切除术；

【病史】 2月前出现下腹胀痛，以右下腹明显，不规则，可忍，伴发热，无**流血，1月前外院给予抗炎治疗，具体诊疗不详，腹痛与发热同前，10天前外院B超右侧附件区混合性团块，大小约5.7×8.7×7.8厘米，CT：左肝内胆管结石，双肾小囊肿，左下胸膜肥厚粘连，右侧附件区囊实性肿块影，6.7×5.6厘米，考虑MT可能（囊腺瘤），左侧附件区囊肿，边界清楚，盆腔内未见明显积液及肿大淋巴结，CA125：224IU/mL，CEA：17.89ng/mL。2天前本院收住入院治疗。检查：腹软，下腹压痛存在，无反跳痛，双附件区均可及包块，界限不清，活动差，右附件区可及压痛，左附件区无压痛。
【住院治疗】 入院第一天B超：子宫萎缩，宫腔少量积液，右附件区见大小7.8×6.4×10.8厘米混合性包块，内部不均，左侧附件区囊性暗区，4.0×3.5×4.5厘米，内液清。胸片：两上肺少量纤维灶。尿常规：尿酮体弱阳性，尿白细胞++，尿隐血+++。头孢美唑针1.0每日二次静滴。奥硝唑针0.5每日二次静滴。入院第二天血常规：PLT273×10^9/L，WBC12.2×10^9/L，G81.7%，L7.9%，RBC3.41×10^12/L，HGB：102g/L，HCT：29.7%，CRP：42.3mg/L血生化：肿瘤特异性生长因子70.87U/mL（小于64），ALT：30U/L，AST：27U/L，D-二聚体：1518ug/L（0-400），纤维蛋白原：5.19g/L（2-4），PT：16.6s（10.3-14），APTT：38s（24.5-36）CA125：151.3IU/mL，CEA：13.67ng/mL。B-HCG：1.7IU/L。DCG：窦性心律，房性期前收缩，短阵性房性心动过速。入院2天，患者弛张热，腹痛未见减轻，体征同前。入院第三天内科会诊：考虑发热与妇科原发疾病有关。肠镜未见明显异常。入院第四天胃镜：慢性浅表-萎缩性胃炎。肺通气：肺通气功能正常。入院第五天处置同前入院第六天今天开始评估病况，仍为弛张热，腹软，下腹压痛不明显，双附件区均可及包块，界限不清，右附件区压痛存在，左附件区压痛阴性。今下午各检查回报如下：B超：子宫萎缩，宫腔少量积液，右附件区见大小7.4×7.1×9.5厘米混合性包块，内部不均，左侧附件区囊性暗区，内液清，子宫直肠窝未见明显积液。血常规：PLT268×10^9/L，WBC14.4×10^9/L，G86.1%，L5.8%，RBC3.08×10^12/L，HGB：93g/L，HCT：26.7%，CRP：51.5mg/LCA125：110.5IU/mL，CEA：12.08ng/mL。D-二聚体：3140ug/L（0-400），纤维蛋白原：6.54g/L（2-4），PT：13.7s（10.3-14），APTT：39.2s（24.5-36）再次与患者及家属谈话：三点意见1、转院；2、剖腹探查术；3、拓展检查，升级抗炎药物。算患者丈夫，加三个子女，开始意见不统一，后来决定一个妥协方案：拓展检查，升级抗炎药物。入院第七天美罗培南针（0.25×4）1.0日三次静滴奥硝唑针0.5日二次静滴。脉血康胶囊0.5日三次口服入院第八天血液疟原虫检查未找到疟原虫。血培养及药敏抗核抗体检查低分子肝素钠针0.4mL日一次皮下注射入院第九天处置同前入院第十天处置同前入院第十一天评估：体温同前，腹仍有轻压痛。B超：子宫萎缩，宫腔分离0.3厘米，右附件区见大小7.2×5.4×9.0厘米混合性包块，内部不均，左侧附件区囊性暗区，4.2×3.1×4.3厘米，内液清，子宫直肠窝见1.6厘米暗区，左肝内胆管结石。血常规：PLT293×10^9/L，WBC17.8×10^9/L，G88%，L6.0%，RBC3.12×10^12/L，HGB：95g/L，HCT：27.7%，CRP：68.2mg/LD-二聚体：7470ug/L（0-400），纤维蛋白原：5.68g/L（2-4），PT：12.6s（10.3-14），APTT：41.4s（24.5-36）CA125：94.5IU/mL，CEA：12.30ng/mL。血培养及药敏：无细菌生长。入院第十二天Na：132.0mmol/LD-二聚体：3480ug/L（0-400），纤维蛋白原：5.40g/L（2-4），PT：14.3s（10.3-14），APTT：52.3s（24.5-36）Nacl1.0加入液体中日一次静滴入院第十三天血常规：PLT343×10^9/L，WBC24.5×10^9/L，G97%，L2.0%，RBC3.14×10^12/L，HGB：88g/L，HCT：29.3%，CRP：71.4mg/LNa：134.2mmol/L抗核抗体全套：抗ds-DNA阴性，抗ss-DNA阴性，抗核抗体测定弱阳性，抗ENA抗体阴性，抗SSA阴性，抗UIRNP阴性，抗Scl-70阴性，抗Rib阴性，抗SSB阴性，抗Sm阴性，抗Jo-l阴性，抗R0阴性，D-二聚体：7470ug/L（0-400），纤维蛋白原：5.68g/L（2-4），PT：12.6s（10.3-14），APTT：41.4s（24.5-36）入院第十四天术中见：盆腔内淡血性液少许，抽取腹水送检，探查膈下及肝、胆、胃未见明显异常，大网膜未触及包块及结节，盆腔炎性充血明显，冰冻骨盆样，肠管、双附件及子宫粘连在一起，松解粘连于右附件包块上的肠管，见粘连之间少量黄白色脓性液，脓性液散入血水中，未及吸取，见右附件包块，大小8.0×7.0×10.0厘米，多房，右附件包块粘连于同侧子宫侧后及阔韧带后叶，游离右附件包块，切除右附件送快速冰冻切片检查，松解粘连于左附件包块上的肠管，见左卵巢囊性块，大小4.0×5.0×5.0厘米，单房，左输卵管炎性充血明显，游离左附件，子宫略萎缩，后壁及双侧阔韧带后叶均粗糙，有质脆组织附着，探查盆腔淋巴结未触及肿大，探查见乙状结肠及部分小肠粘连松解面明显水肿增厚，阑尾形态未见明显异常，末端粘连于第四骶椎右侧后腹膜上，快速冰冻切片检查提示右卵巢癌。术中给予全子宫切除及双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）术+大网膜切除术+阑尾切除术+肿瘤细胞减灭术。考虑存在盆腔积脓，故未行盆清。入院第十五天生命体征如下：盆腔炎性包块，卵巢恶性肿瘤待除外，建议完善术前，尽快行破腹探查，术中可以行冰冻。。。。向家属详细交代病情。。做好肿瘤细胞减灭术的准备，必要时请外科协助