肺炎链球菌肺炎合并心力衰竭病例分析
韩培堂内科-普通内科 医师
更新时间：2013-08-26 11:28
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【病案介绍】
查体
T：39.5℃，P：182次/分，R：70次/分，BP：80/65mmHg
。发育正常，营养良好，神志清，口唇无紫绀，眼底无异常，无颈静脉怒张，气管居中，，胸廓对称，呼吸运动两侧均等，双肺叩清音，右肺可闻及胸膜摩擦音，以腋中线处明显，右肺底可闻及湿啰音，左肺呼吸音正常，心律不齐，可闻及早搏，4次/分，肺动脉辨区第二心音亢进，各辨膜区未闻及器质性朵音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，右下肢肿胀，双下肢水肿。辅助检查：血白细胞：8。0N：0。75。血小板：100*108/l血沉25血浆D-2聚体阳性，血气分析：PH：7。44PAO2：65PACO2：30AB：29。ECG呈现窦性心律,偶有房早搏,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞，V1~V4导连T波低平.胸部X线,肺动脉段膨出，肺血减少，心影无增大，右下肺野可见大片密度均匀阴影，呈楔形，尖端指向肺门，基底靠近膈胸膜，右侧横膈抬高，肋膈胸变钝，侧位阴影位于后基底段
辅助检查
。发育正常，营养良好，神志清，口唇无紫绀，眼底无异常，无颈静脉怒张，气管居中，，胸廓对称，呼吸运动两侧均等，双肺叩清音，右肺可闻及胸膜摩擦音，以腋中线处明显，右肺底可闻及湿啰音，左肺呼吸音正常，心律不齐，可闻及早搏，4次/分，肺动脉辨区第二心音亢进，各辨膜区未闻及器质性朵音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，右下肢肿胀，双下肢水肿。辅助检查：血白细胞：8。0N：0。75。血小板：100*108/l血沉25血浆D-2聚体阳性，血气分析：PH：7。44PAO2：65PACO2：30AB：29。ECG呈现窦性心律,偶有房早搏,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞，V1~V4导连T波低平.胸部X线,肺动脉段膨出，肺血减少，心影无增大，右下肺野可见大片密度均匀阴影，呈楔形，尖端指向肺门，基底靠近膈胸膜，右侧横膈抬高，肋膈胸变钝，侧位阴影位于后基底段
【诊治过程】
诊断依据
。发育正常，营养良好，神志清，口唇无紫绀，眼底无异常，无颈静脉怒张，气管居中，，胸廓对称，呼吸运动两侧均等，双肺叩清音，右肺可闻及胸膜摩擦音，以腋中线处明显，右肺底可闻及湿啰音，左肺呼吸音正常，心律不齐，可闻及早搏，4次/分，肺动脉辨区第二心音亢进，各辨膜区未闻及器质性朵音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，右下肢肿胀，双下肢水肿。辅助检查：血白细胞：8。0N：0。75。血小板：100*108/l血沉25血浆D-2聚体阳性，血气分析：PH：7。44PAO2：65PACO2：30AB：29。ECG呈现窦性心律,偶有房早搏,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞，V1~V4导连T波低平.胸部X线,肺动脉段膨出，肺血减少，心影无增大，右下肺野可见大片密度均匀阴影，呈楔形，尖端指向肺门，基底靠近膈胸膜，右侧横膈抬高，肋膈胸变钝，侧位阴影位于后基底段
鉴别诊断
(1)急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗湿啰音。该例患儿肺部听诊有固定中细湿啰音，同时并发心力衰竭，不符合支气管炎的诊断。(2)肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据是否有结核病人的接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应等加以鉴别。鉴别时尤应重视家庭结核病史、结核菌素试验以及长期的临床观察。大多数病人的胸部X线片可见比较明显的肺部病变、而相对临床症状较少。本例的临床表现和实验室检查均不符合肺结核的诊断。(3)支气管异物：吸人异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸人史，突然出现呛咳以及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行纤维支气管镜检查。本例无异物吸人史可以排除诊断。
诊治经过
治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保证休息、营养及液体人量，治疗并发症。积极对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水、电解质紊乱等。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症（气胸、脓气胸），及时给以适当处理。
诊断结果
。发育正常，营养良好，神志清，口唇无紫绀，眼底无异常，无颈静脉怒张，气管居中，，胸廓对称，呼吸运动两侧均等，双肺叩清音，右肺可闻及胸膜摩擦音，以腋中线处明显，右肺底可闻及湿啰音，左肺呼吸音正常，心律不齐，可闻及早搏，4次/分，肺动脉辨区第二心音亢进，各辨膜区未闻及器质性朵音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，右下肢肿胀，双下肢水肿。辅助检查：血白细胞：8。0N：0。75。血小板：100*108/l血沉25血浆D-2聚体阳性，血气分析：PH：7。44PAO2：65PACO2：30AB：29。ECG呈现窦性心律,偶有房早搏,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞，V1~V4导连T波低平.胸部X线,肺动脉段膨出，肺血减少，心影无增大，右下肺野可见大片密度均匀阴影，呈楔形，尖端指向肺门，基底靠近膈胸膜，右侧横膈抬高，肋膈胸变钝，侧位阴影位于后基底段
【其他】
。发育正常，营养良好，神志清，口唇无紫绀，眼底无异常，无颈静脉怒张，气管居中，，胸廓对称，呼吸运动两侧均等，双肺叩清音，右肺可闻及胸膜摩擦音，以腋中线处明显，右肺底可闻及湿啰音，左肺呼吸音正常，心律不齐，可闻及早搏，4次/分，肺动脉辨区第二心音亢进，各辨膜区未闻及器质性朵音。腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，右下肢肿胀，双下肢水肿。辅助检查：血白细胞：8。0N：0。75。血小板：100*108/l血沉25血浆D-2聚体阳性，血气分析：PH：7。44PAO2：65PACO2：30AB：29。ECG呈现窦性心律,偶有房早搏,电轴右偏,完全性右束支传导阻滞，V1~V4导连T波低平.胸部X线,肺动脉段膨出，肺血减少，心影无增大，右下肺野可见大片密度均匀阴影，呈楔形，尖端指向肺门，基底靠近膈胸膜，右侧横膈抬高，肋膈胸变钝，侧位阴影位于后基底段
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，很好的病例，受益匪浅！
学习了！！！！！！！！！！！
现在的家长比医生懂得还多，有时还得按照家长的意思去治疗。
支气管肺炎的典型病例。心衰的防止很重要，一出现呼吸心律加快，口唇发绀即应高度警惕心力衰竭。
病例典型。要注意的是，目前一些家长在缺乏对于小儿肺炎最基本的认识的前提下，盲目自行在家中用药，使该患儿得不到及时的诊治，发生重症肺炎的原因之一。既往体质弱，有反复“支气管炎、支气管肺炎”病史，咳嗽，发热、测体温“39.0℃”，仍然自行给服“感冒药”，而不去医院就诊，多么可怕的事情呀！