治疗一例中下腹痛3天的战士！
陈章俭其他科室-全科 主治医师
更新时间：2013-08-25 16:00
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【病案介绍】
主诉
男性，18岁，战士
中下腹痛9天。
现病史
患者于9天前无明显诱因出现中下腹痛，右侧为重，无放射，无恶心呕吐，无发热，无里急后重，5天起排柏油便，每日2~4次，量不多。
查体
T：36.7℃，P：84次/分，R：14次/分，BP：118/64mmHg
一般情况尚可，表浅淋巴结无肿大，心肺正常，腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛肌紧张，肠音正常，下肢不肿。Hb108g/l,WBC5.1,GR75%，ALB32g/l。胸片、心电图正常。入院后止血对症，排血便停止，但进食差，呕吐，呕吐胃内容物，高热，40度，热前无寒颤，静点先锋加巴曲亭无改善。入院一周，一直发热，一周后查体，腹部略柔韧，右下腹压痛，无反跳痛。用解热镇痛药，降下一会儿又再次升高。所用抗菌药无效，结核试验及OT试验阴性，补液对症营养支持血常规。因病情较重，转往上级医院，前几天回报了一些检查结果：结核试验（—），胃镜正常，肠镜示：升结肠至脾曲黏膜充血，可见多个溃疡面，回盲部可见3*2.5cm大小隆起，质软（可能已送病理），腹部超声正常，超声及外科会诊出外阑尾炎。
【诊治过程】
诊断依据
１、青年男性，中下腹痛痛，以右下腹为重2、伴发热、便血、柏油样便 3、查体：腹部柔纫感，右下腹压痛 4、抗生素治疗无效5、腹水检查提示结核（这个具体结果我不太清楚，听经治军医这么讲的）6、肠镜示：炎性改变，淋巴细胞浸润7、病理结果：结核（这个是刚打电话问的，没有描述），这一点至关重要，也是诊断的金标准，不过来得迟了些。因为没有及时运用抗结核药，导致病情急剧恶化，最终穿孔，想想应该属溃疡型肠结核吧。肠结核患者首先有其它部分的结核病灶，原发性的肠结核较少见，这个是令人最想不通的。
【其他】
【最后诊断】
1、急性弥漫性腹膜炎2、肠结核并穿孔这个结果是大部分人没有预料到的，包括现在患者所住的这个三甲医院的肠镜室、消化外科的主任们，在病理结果没有出来之前，也倾向于溃疡性结肠炎或克隆恩病，只有普内科的主任看了肠镜检查时的片子，大手一挥：结核！！厉害也！！！高人，不服不行。其实也好分析，想当初排除结核只是因为患者没有明显的结核中毒症状，没有其它部位的结核灶，这两点就让我们否定了肠结核，但患者出现腹水后就应该想到肠结核了，因为结核性腹水占腹水中大部分，加之肠镜检查时淋巴细胞浸润，更应该高度怀疑。
病例来源：爱爱医
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全部评论
不错呢
学习了！
学习了，
学习了
学习
是肠结核啊.我晕了.
我觉得首先考虑消化道溃疡.再考虑克隆恩病.
这真是不怕做不到，只怕想不到。谢谢楼主的精彩帖子，可惜我没有赶上。也希望大家看看我的帖子http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1050897&extra=page%3D1&page=1有分加哦！
病人伤口痊愈，昨天拆线，今天出院回原单位口服抗结核治疗：定期门诊复查肝功，随访。
学习了，谢谢各位
溃结合克罗恩病的可能性都有 关键还得看病理
讨论的真是热烈啊。 我的第一感觉就是克罗恩病，后来出现高热，腹水，抗生素治疗无效，就 该考虑结核，予实验性治疗。 感谢楼主提供这么好的病例
既然病理已经证实是结核，那也没有什么值得怀疑的。但对此病例只能说上一句我的观点：还是那句老话。思路要广一点。不管怎么说。在没有手术之前我一看到这个病例脑子里的第一反应就是克鲁恩病。但临床上不典型病例多的是。光靠经验治疗本身就不可靠。
我开始倾向于克隆恩病，因为溃结好发于直乙结肠，18岁一般不会是肿瘤，当然18岁的发热、近回盲部结肠上有溃疡应想到肠结核（且为溃疡型），之后出现腹水更应想到肠结核（结核性腹水）
谢谢提供全程的病变，诊疗思路及结果。努力学习~ 至于诊断结果是这样，有些意外，还是在脑子里有些混沌：（ 为什么是结核呢~
从整个发病过程来看,支持克隆氏病的诊断.但结果是肠结核.看完后受益匪浅啊,谢谢楼主,但愿有更多这样的病例出现,让大家多长见识.
楼上难道没看到楼主说明部队基层医院吗，能查早就查了，还用得着去上级医院？
不知道我说的对不对，瞎说下,我学外科,知识浅薄,病人来既然不知道是结核还是克罗恩病还是肿瘤,那胸片也应该拍个吧,排除肿瘤转移肺部,如果结核在肺部还可以看到病灶,还有既然CT做不出来的，为什么不做做腹部B超呢,虽然结果都手术了，但是无创伤的检查,查查无妨,现役军人是免费治疗，为什么不给他查呢,个人意见,希望大家批评我!
啊？肠结核？？我还以为是克罗恩病呢！两者要通过活检才能确诊，
原帖由 悬铃木 于 2006-8-9 23:58 发表 1.溃疡性结肠炎 2.结肠炎**肉 至于腹水，考虑为肠系膜弥散所致，肠结核考虑排除 个人认为比较妥当 从临床表现看，倾向于溃结的诊断，但病理检查为结核，这是金标准，感谢你提出自己的观点与见解。