主诉

女，46岁，体重75kg，绝经。
以间断牙龈出血、鼻腔少量出血3个月余为主诉就诊。

既往史

既往体健，无手术史，无输血史及血液制品应用史，无肝病家族史。

查体

骨髓穿刺结果：有核细胞增生活跃，粒红比例正常，巨核系可见巨核细胞增多(146个)，分类50个，产板巨1个，幼稚5个，裸核44个；腹部B超提示肝、胆、脾、胰、肾未见异常；肝肾功能提示：ALT47U/L，AST50U/L，总胆红素17.4μmol/L，直接胆红素11μmol/L，蛋白正常，肾功正常；尿便常规未见异常，暂予止血药口服，查血小板抗体。1周后结果提示：PAIgG略高于正常，复查血小板小于正常，Hb、RBC均正常。结合临床表现、实验室检查、骨髓象及血小板抗体，诊断：原发性血小板减小性紫癜。

诊治经过

给予肾上腺皮质激素及钙片、胃黏膜保护剂口服，止血药继服，治疗后一周复查，血小板仍低于正常值，患者病情无好转，收入院，查体发现：患者腹部膨隆，移动性浊音阳性，B超探查：腹腔中量腹水，肝回声欠佳，提示弥漫性肝损伤；血小板计数低于正常值，肝肾功能：转氨酶、胆红素变化不大，B超动态观察发现腹水量渐增，弥漫性肝实质损害，查乙肝抗原阴性，抗-HCV阳性，给予腹腔放水减压，诊断漏出液，肝病科会诊考虑早期肝硬化转入肝病科治疗。

诊断结果

肝硬化早期，血小板减少。

【病史】 患者3个月前无明显诱因刷牙时牙龈出血，轻碰鼻部即有鼻腔出血，棉球压迫血易止，未重视。近1周来，症状渐重，发展至洗脸时稍有用力鼻腔即出鲜血，双鼻腔不固定，曾到五官、口腔行专科检查，提示鼻黏膜轻度糜烂，牙龈萎缩，予对症处理后症状未改善，查血常规发现血小板低与正常，转至血液科就诊。患者一般状况可，诉近几日因饮食不慎而致轻度腹泻，无慢性肝病面容，手掌皮肤脱皮、色红(已多年，未用药治疗)，皮肤黏膜未见明显黄染及蜘蛛痣，无瘀斑瘀点，表浅淋巴结不大，颈静脉无充盈，心肺听诊未及明显异常，腹微隆，移浊阴性无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。
【讨论】 早期肝硬化即肝硬化代偿期诊断较难，因通常肝硬化起病隐匿，病程发展较慢，病情也较轻微，可潜伏3～5年或10年以上，症状较轻，缺乏特异性，以乏力、食欲减退出现较早且较突出，可伴有腹胀不适，轻微腹泻等，上述症状因劳累或伴发其他病而出现，经休息或治疗后而缓解，肝功能检查结果正常或轻度异常，部分病例呈隐匿性经过，只在体检及其他病行剖腹手术，甚至在尸检时才被发现；少部分才伴有血液系统改变，常有牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜及胃肠出血倾向。该患者虽以牙龈、鼻腔出血为首发，但多次检查血小板少，骨髓象符合ITP髓象，血小板抗体偏高，肝脾不大，依据原发性血小板减少性紫癜诊断标准ITP诊断成立；肝功能轻度异常，胆红素高以直胆增高为主，激素治疗前白蛋白正常，B超未发现肝脏质地轻微变化，肝脾不大，胆囊多发结石，故极易诱导考虑肝功能异常与胆石症有关；既往除有胆石症及手癣外，无肝病史及肝病家族史，无血液制品应用史，查体未发现蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等，手癣掩盖了肝病体征，并且肝病体征不突出；患者系统回顾病史不详。