窦性心动过速与咯血关系不大、咯血在心脏病最常见原因瓣膜病、心衰、因此做心脏B超了解。除此之外最大可能性呼吸系统疾病有关。

心动过速，考虑是心悸、胸闷、气促缺氧所引起，ST-T段改变考虑是心动过速继发引起的 病毒性心肌炎还是不考虑的，首先发作间隔不等，长者可数月无症状，短者1个月内可发作数次，发作时突然感到胸闷、心悸、气促，每次持续不到1 min，咳痰后症状即可改善不支持吧，2经过休息抗病毒，营养心肌对症治疗改善后，一般没有明显的诱因不易复发的，还是考虑肺部炎症问题

心动过速，考虑是心悸、胸闷、气促缺氧所引起，ST-T段改变考虑是心动过速继发引起的 病毒性心肌炎还是不考虑的，首先发作间隔不等，长者可数月无症状，短者1个月内可发作数次，发作时突然感到胸闷、心悸、气促，每次持续不到1 min，咳痰后症状即可改善不支持吧，2经过休息抗病毒，营养心肌对症治疗改善后，一般没有明显的诱因不易复发的，还是考虑肺部炎症问题

心悸、胸闷、气促，并咯血痰，量少,脉搏112次/分，其余似乎皆正常，不知面色、舌苔、饮食情况如何？大小便可正常，下肢或面部可有浮肿… 若我说的都正常，可否考虑痰湿扰心，心阳不振的水心证（这是刘渡舟所说的名词，我只是在此引用），用茯苓桂枝白术甘草汤治疗… 我只是从中医角度做一个分析，患者的面色，饮食和二便情况，对于西医也是应该考虑到的查体…病历中未涉及，望楼主补充。

可以这样说吗？结核病（1.肺结核2.结核性心肌炎）

结合病史考虑病毒性心肌炎、心功能不全但CT左上肺浸润性肺结核。经抗结核治疗病情好转，但感觉还是不能排除心肌炎后遗症 心功能不全 建议做个心脏彩超+射血分数

很好的病例，值得大家学习讨论。疾病还是先考虑常见疾病，逐一排除。我就管过一位病人，以肺炎入院。抗感染治疗约10天，胸痛仍存在。后行CT检查，发现周围型肺癌浸润胸膜。

很大的悬念 结果。。。。。。。。。其实我开始觉得是肺部或者气管的疾病 不过给的资料太少

学习，认真听各大杏林高手分析中·······谢谢楼主分享

回复 11楼 我真捣你眼 经过抗结核治疗后，患者未在出现心悸症状，考虑可能是结核造成血块阻塞气管造成部分缺氧所致！

公布结果： 患者随后行胸部CT检查，结果示左上肺后基底段斑片状高密度阴影，分布不匀，余肺野清晰，纵隔 ... 从胸片上看并结合咯血的症状，结核可能性较大。但心脏是否有问题，有待查证。根据你所述病史，入院诊断仅左肺结核 ，本人认为不妥。 啥也别说了，把分给我先。我也算答对。

公布结果： 患者随后行胸部CT检查，结果示左上肺后基底段斑片状高密度阴影，分布不匀，余肺野清晰，纵隔内无占位性改变。考虑左上肺浸润性肺结核。经抗结核治疗1周，患者临床症状明显改善，未再出现咯血症状，患者住院20 天后好转出院，继续予正规抗结核治疗，随访患者未再出现心悸症状。 　该例患者临床误诊的原因在于：①临床症状反复发作，发作时心动过速，伴有心悸、胸闷和气喘，加之心电图有心肌缺血表现，造成接诊者先入为主；②接诊医生思维局限，临床经验不足，接诊后未有注意患者为青壮年男性，而心绞痛多见于中老年人，未对患者作全面检查，以含服硝酸异山梨酯可改善症状就确信为心绞痛，未有分析该药也可以改善胸闷、咯血其他症状；③过分依赖辅助检查，仅仅有反复咯痰、心悸、胸闷，心电图ST改变就草草诊断，其实影响ST-T改变的疾病和因素是多方面的、复杂的。本例提示临床医师在诊疗过程中，需拓宽诊断思路，及时进行必要的相关检查；当经X线诊断后在治疗上却未取得明显疗效时，应及时行胸部CT检查，有助于发现隐蔽性病灶和孤立性病灶，早日确诊以行针对性治疗。 1411883141188414118851411886 1411887141188814118891411891 1411892

根据患者的症状体征以及辅助检查考虑肺栓塞的可能性建议查肺动脉造影CT

楼上几位分析的都非常好，本人也考虑应该是病毒性心肌炎。青年患者，感冒后发病，引起心脏方面的临床症状。期待楼主给出答案。

1、患者的诊断？大胆的说下诊断吧！病毒性心肌炎、结核性心包炎？、肺结核？支扩？应做CT、心脏彩超、出凝血项目。 2、疾病的鉴别诊断？排除结核病。 3、临床上有什么经验或教训？检查不完善就是对自己职业的不负责。原来有个病人，25岁，男，无咯血，无明显结核中毒症状，症状、检查与本病例大致相似，PPD强阳性，心脏彩超发现少量积液，胸部CT正常、心电图正常。故诊断为结核性心包炎。我觉得此病人不能排除结核的可能性。盼斑竹早日揭开。。。

大家分析的很好，其实这个患者的诊断是常见病。过几天把结果发上来。

综合考虑还是像病毒性心肌炎，患者前驱有上感病史，后出现乏、胸闷、心悸，劳力性呼吸困难.ECG提示：左室高电压，心肌缺血样改变，口服硝酸酯类药物有效，提示有左心功能不全，以上病史基本形成慢性心功能不全的病史了，再加上患者入院后给予的治疗：控制心律、营养心肌、扩管治疗后症状缓解，强力支持心肌炎的诊断，患者的心肌酶正常不代表没有心肌的损害，应该健全心超，肌钙蛋白，血清病毒抗体，咯血的原因还是急性左心衰所致，目前患者要绝对卧床休息，休息可能比治疗更重要了。鉴别的疾病主要有:1.扩张性心肌病2. 肥厚性心肌病 ，但是以上两种疾病都有心脏的杂音，应该可以排除的3.大动脉炎，患者的血压没有升高的改变，应该可以排除

1、诊断：咳血常见的病因包括肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、慢性支气管炎、肺吸虫病、二尖瓣狭窄、某些血液病（如血小板减少性紫癜、白血病 、血友病）。通过现有的病史和各种检查不能确诊病因，甚至连倾向性的诊断都不好下。还是考虑肺部的疾病可能性大，支扩、支气管内膜结核、肺隔离症等。因为楼主给出的胸部正位片不是很清楚，而且没有侧位，心脏后面的贴近脊柱的位置看不到。另外支扩的卷发样、要很典型的时候才能看出来。 2、鉴别诊断：心脏的问题，着患者有心悸，而且心电图稍有异常，左室高电压、ST-T段改变，真的有可能是心肌炎导致二尖瓣有炎症，心脏大小是没有改变，也没有肺水肿表现，但是还是要小心。 3、没有能力确诊，就没有资格说经验。想说一下进一步的检查，胸部CT，心脏彩超。

先说说我自己的见解，再等待杏林高人解答。 1、快速浏览病史，初步印象是急性左心衰引起的肺水肿，但胸片心脏大小正常，患者也非常年轻，也没有提及阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸等急性左心衰典型的特点。故基本不考虑此诊断。 2、再来考虑咯血。常见的为支扩、肺结核、肺癌等。没有咯大量脓痰，也没有肺炎、麻疹史，胸片未见卷发样、柱状等支扩常见改变；无结核中毒症状，否认结核患者接触史；25岁患者，胸片也未见有异常占位、结节等。以上三点基本也可排除支扩、肺结核、肺癌。 3、再来，仔仔细细、逐字逐句的阅读病史，其中一句尤其引起我的注意“患者自2009年秋季因受凉“感冒”后持续发热数日，之后感全身乏力、胸闷、心悸，但数日后症状即缓解，故未有诊治，但此后反复出现上述症状，每逢劳累后症状加重，发作间隔不等，长者可数月无症状，短者1个月内可发作数次，发作时突然感到胸闷、心悸、气促”。注意是感冒后引起的全身乏力、胸闷、心悸等，因此一下想到是“病毒性心肌炎”。 4、考虑上述诊断的原因有二：①青年患者，感冒后发病，引起心脏方面的临床症状②病毒为自限性，所以症状反复发作，劳累后抵抗力下降时症状加重，身体状况好时症状又缓解。 5、下一步检查，应做心脏彩超、血分析、电解质，复查心肌酶谱，查下血清抗体、PPD等，有时结核表现不明显，还是应该有证据才能排除，治疗方向错了，家属到科室一闹，很头疼，曾经见识过。 说了那么多，版主的第一、第二问题都回答了。第三问题，临床上有什么经验或教训，在下11年刚毕业的小硕，加上实习在临床不过2年多而已，谈不上什么经验教训，非要说的话，就是“仔细”两字吧。以上是我自己的看法，一家之言，难***虑不周全，甚至错误，等待更多前辈高人解答，也等待军医版主公布答案，好让我们进一步学习此病例。

初步诊断 1 亚急性感染性心内膜炎（伴肺栓塞） 依据 有上呼吸道感染史，反复胸闷、心悸，感全身乏力，劳累后症状加重，患者于行走时突然出现心悸、胸闷、气促，并咯血痰。 2 支气管扩张? 有上呼吸道感染史，全身乏力、胸闷、心悸、咯血痰，劳累后症状加重，咳痰后症状即可改善，胸部X线正侧位片检查：双肺纹理增粗、紊乱。 鉴别诊断 肺结核 心肌炎 心绞痛 进一步检查 必要时肺部CT 心脏彩超 血培养 虽有乏力、胸闷、心悸，心电图检查示左室高电压、ST-T段改变，心律快，但患者25岁，没有高血压，，除考虑心脏疾病外，还要排除其他系统疾病引发的（如肺部），