【病案介绍】
主诉
刘某，男，74岁。
间断呼吸困难14年，加重伴腹胀半月
现病史
患者近14年来，间断出现呼吸困难，活动后加重，休息时减轻，伴乏力纳差，心慌心悸，无心前区疼痛，无晕厥昏迷，曾多次到附近的三甲，二甲医院住院治疗，确诊为“冠心病”每次住院好转后出院，在家长期口服消心痛片，***片，螺内酯片和速尿片。近半月来，患者感症状再次出现且加重，伴上腹部饱胀，饮食食欲极差，偶有咳嗽，咳嗽时痰中带血，偶有鼻腔出血。双手臂多次瘀斑。起病来神志清楚，精神极差，大便6天未行，小便正常。体力体重明显减轻。
查体
T：36.6℃，P：77次/分，R：22次/分，BP：100/80mmHg
双眼结膜苍白，颈软，可见颈静脉充盈，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心律77次每分，率不齐，第一心音强弱不一，心脏向两边扩大，心尖部可闻及3/6级SM杂音。胸壁腹壁可见静脉曲张。其他无阳性体征。生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查
双眼结膜苍白，颈软，可见颈静脉充盈，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心律77次每分，率不齐，第一心音强弱不一，心脏向两边扩大，心尖部可闻及3/6级SM杂音。胸壁腹壁可见静脉曲张。其他无阳性体征。生理反射存在，未引出病理反射。
病例来源：爱爱医
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全部评论
查凝血分析
不错。谢谢楼主，，
血液净化对严重水储留及电解质紊乱的病人有较好的疗效，特别适用于药物治疗无效的
很好
今天这个病人强烈要求出院了。双下肢已经不浮肿。感晚上呼吸困难，白天可。能下床轻微活动。无咳嗽，无咯血。 诊断：扩张型心肌病 全心扩大 心房颤动 心功能三级 全心衰
今天按照15楼的方案处理，患者述症状进一步好转中。 现双下肢水肿明显消退。仍述上半夜呼吸困难较重，下半夜较好。患者已经能平卧。 患者食欲仍然很差，因为吃的很少，所以大便未行。没有便意，故没有灌肠。 估计患者远期疗效很差。大家如果有更好的建议，欢迎提出。深表感谢！！
谢谢楼主及各位高见，学习中。
回复 15楼 liyongmg 非常感谢您的建议，十分中肯。给您送花。
由于资料不够清楚，很难准确分析，将个人浅见分析如下; 病因诊断：1 扩张型心肌病 2 心瓣膜病 风湿性？ 3 缺血性心肌病 4 感染性心内膜炎 解剖诊断：全心扩大，重度二闭，三闭，中度主闭，主动脉内径增宽，二尖瓣赘生物 病理生理诊断：心房颤动，心功能不全，全心衰 依据：1.老年男性，74岁， 2 间断呼吸困难14年，加重伴腹胀半月。无心绞痛及心梗史，无高血压糖尿病史。无风湿活动史。 3 颈静脉充盈，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。心律77次每分，率不齐，第一心音强弱不一，心脏向两边扩大，心尖部可闻及3/6级SM杂音。胸壁腹壁可见静脉曲张。 4 。心超简单结论，但无详细描述。及简单心电图结论但无图片。 风湿性心脏病好发年轻女性，多有风湿热病史，且多表现为二尖瓣狭窄，表现为二闭的很少，风湿性心脏病往往单凭心超就可以明确诊断，而次患者表现比典型，故放入次要诊断。冠心病多见于老年人，但此人无冠心病的易患因素，且无心绞痛，心梗等病史，心电图心超均不强烈提示，故放入第三诊断，可行CAG进行排查。扩张型心肌病虽轻中年多见，但比较符合，排除上述二病基本可诊断。感染性心内膜炎若存在应是在上述疾病基础上产生的，但此患者虽有轻度贫血，但血象不高，没有血培养结果及明显栓塞体征，诊断缺乏依据。 治疗： 采取慢性心衰的二级预防。 单独利尿不好，可以**合用多巴胺，多巴酚丁胺注射液及硝普钠泵入。注意电解质。
我们有个病人 心衰 给予对症治疗后突然出现呕血症状 最后转到上级医院也是没有救过来
回复 12楼 siyuanzhanglei 说的有道理。我等向您这样的建议很久了。
查一下肝功，关注患者是否有胃肠道淤血以及肝脏淤血。腹部彩超也有必要
诊断:风湿性心脏病.心律失常,房颤,全心衰. 诊断依据:间断呼吸困难14年,间断出现呼吸困难，活动后加重，休息 ... 张艺桐 发表于 2010-2-23 23:25 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 同意楼上意见！还是要注意灌肠通便，预防中毒性脑病，（曾见过一老人因为便秘时间过长导致昏睡等神志改变），病情危重高龄、慢性病程，加强医患沟通！继续利尿、强心、扩管、维持水电解质酸碱平衡。
同意楼上观点·是否查了肝肾功能？
全心衰竭，继续给予强心利尿扩血管治疗。 患者6天没有大便，首先要给患者灌肠保持大便的通畅，中医讲通则不痛，所以我建议首先要给患者灌肠治疗，而后给予成规的抗感染，扩血管，强心利尿，其次要注意电解质的紊乱
感染性心内膜炎 联合瓣膜病 心律失常 全心衰 间断性呼吸困难，活动后加重，休息时减轻，双手臂多次瘀斑。颈静脉充盈，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少许细湿啰音。胸、腹壁静脉曲张，第一心音强弱不一，心脏向两边扩大，心尖部可闻及3/6级SM杂音 卧床休息，吸氧，低盐饮食，抗生素控制感染，利尿、扩管、强心
患者昨天晚上上半夜非常难受，呼吸很困难，下半夜小便曾多，利出后症状明显缓解。 今天加了一组钾镁极化液。 这个病例出院后公布答案。
诊断:风湿性心脏病.心律失常,房颤,全心衰. 诊断依据:间断呼吸困难14年,间断出现呼吸困难，活动后加重，休息 ... 张艺桐 发表于 2010-2-23 23:25 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 同意楼上观点，希望楼主在治疗时小心为好，栓塞随时都可能发生，和患者交代下。
同意楼上说发！！！
诊断:风湿性心脏病.心律失常,房颤,全心衰. 诊断依据:间断呼吸困难14年,间断出现呼吸困难，活动后加重，休息时减轻. 颈静脉充盈，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及少许细湿啰音。心律77次每分，率不齐，第一心音强弱不一，心脏向两边扩大，心尖部可闻及3/6级SM杂音。胸壁腹壁可见静脉曲张 心脏彩超、心电图所见 治疗：卧床休息，吸氧，低盐饮食，抗生素预防感染，应用利尿、扩管、强心药物来改善心功能，液体量不要太多,慢速,匀速输入.注意补钾.能查电解质的话,查一下为好.