主诉

患者男性，44岁，工人。
主因胸骨后疼痛10天，呕血1天被送来急诊。患者于10天前进食鱼肉时自觉吞食进鱼刺，当即自觉胸骨后疼痛，却未能将鱼刺咯出，停止进食并休息后疼痛略有缓解。每进食时均有不同程度胸骨后处疼痛，未去医院检查医治。3天前，又觉胸骨后疼痛逐渐加重，向脊背部放散，伴有低热，体温37.50C,被当地医院诊断为"气管炎",给予"抗炎治疗",症状仍不见缓解。1日前，自觉腹胀、恶心、呕出暗红色血性液体，量约1000ml,急来就诊。

辅助检查

【来诊查体】 体温37.20C,脉搏90次/min,BP16.0/9.0KPa,神志清楚，痛苦面容，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心律90次/min,律整，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及。
【专家解析】 患者有明确误食入鱼刺史，当即感觉胸骨后疼痛，可以判断是鱼刺损伤了食道。误吞入骨、刺在日常生活中较为常见，视吞入骨刺的大小和卡住的部位。在无法直接取出时，人们通常采取咽食团块状食物将骨刺带入胃内的办法，如骨刺较大或较坚硬，此**出现骨刺嵌入食道壁深层或损伤周围脏器的危险，宜于使用内镜方法取出。对较大的骨刺应查明是否已穿透食道壁或伤及周围脏器，以免拨出骨刺时的直接损伤，可先行C线片和食道内超声探查，取出骨刺后应密切观察并予抗感激及抑酸治疗。本例患者吞入鱼刺后一周症状加重，并呕出大量暗红色血性液体，怀疑骨刺损伤导致消化道的出血，也需要与消化性溃疡引起的呕血鉴别。血常规Hb122g/L提示已有失血，程度不重。WBC25.1×109/L,N0.90的变化考虑很可能伴有感染，需要进一步明确出血部位和实际损伤情况。
临床上，患者出现大呕血多与消化性溃疡引起的大出血进行鉴别，但明确误吞骨刺史，并相继出现临床症状恶化，这对诊断主动脉食管瘘有特殊意义。主动脉食管瘘急性出血特点为快速大量、呈鲜红色，呕出后易形成血块，与混合食物或胃液的上消化道出血可资鉴别。有学者认为，对有先兆出血的此类病例不宜再行胃镜检查，以免因**造成大出血死亡，可列为禁忌。在鉴别中更好掌握指证确实有很实际的意义。胸部C片多数可见纵隔增宽，或主动脉呈动脉瘤样改变，但无特征性，对诊断仅有一定参考价值。主动脉造影可明确诊断，但风险大，难以实施。
【病例资料】 来诊次日行急诊胃镜检查示：食管上段距门齿约28cm处见一隆起，范围约1cm2,不规则，表面质脆，糜烂，可见渗血。组织活检病理诊断为食管慢性炎症，粘膜糜烂。检查中患者又呕吐鲜血，量约1500ml,查Hb8.2g/L,即给予输血补液抢救，并行镜下止血后送入消化科病房。查体：体温37.60C,脉搏107次/min,血压13.0/8.0KPa,入院后继续给止血、抗感染治疗，患者仍有大量呕血，Hb6.3g/L,经胸外科会诊，考虑诊断为主动脉食管瘘。
随后对患者行急诊剖胸探查，术中见左肺与降主动脉粘连，降主动脉可见1.2×1.0cm瘘口，食管可见2.0×1.5cm瘘口，行降主动脉修补术，食管部分切除，食管旷置，胃造瘘术。术后行胸腔引流，抗感染治疗。2日后，胸腔引流血性液突然增多，液体在引流管内凝固，考虑为降主动脉裂口修补处仍有活动性出血，床旁急行开胸探查，见左胸内大量积血及血凝块，主动脉裂口修补处见0.5×0.5cm裂口，给输血治疗。术中血压测不到，心律20-30次/min,行胸内心脏挤压、肾上腺素等治疗，抢救无效，患者死亡。
【专家点评】 这是一例由于意外原因而致少见并且预后凶险的临床病例，主动脉消化道瘘最终造成大出血造成患者死亡。主动脉消化道瘘（aortodigestivetractfistula）临床上少见，诊断也比较困难，因此常会延误病情，多数病例通过急诊探查手术或死亡后尸解才能明确诊断，病死率高达80%以上。据报道，内科保守治疗的死亡率为100%主动脉消化道瘘可分为：纤维包裹、假性动脉瘤、纵隔脓肿三种类型。由于中段食管存在解剖上的生理性狭窄，使异物易于停留，随食管的吞咽活动，大血管搏动，呕吐、咳嗽等动作可使骨刺穿破食管壁，直接损伤或穿入主动脉，继发感染后形成主动脉食管瘘。主动脉损伤后，患者可有少量急性信号性呕血，但因主动脉壁收缩，动脉瘤体内充满血栓或血块，凝血块阻塞主动脉破裂口，出血可以停止，而进入潜伏期。随凝血块移动、溶解、感染加重或主动脉内压力增高时，会再次出血，发生致命性大呕血。一般认为，从出现信号性呕血到致命性大呕血的潜伏期为2小时到一周。主动脉消化道瘘预后差，一经诊断应立即行手术治疗挽救患者生命。根据成功手术病例报道，可采取人工血管旁路移植，切除病变主动脉；低温下半阻断主动脉及远端循环，对破损主动脉修补，同时对穿孔消化道行单纯修补或切除等方法。术后需给予高营养支持，广谱抗菌素，充分引流，胃肠减压，可提高术后生存.另外，应从预防角度向公众宣教良好的进食习惯，减少食管异物的发生，如发生误吞骨刺，应避免用硬饭团强将异物吞咽方法，降低食管损伤的发生率。

【来诊查体】 体温37.20C,脉搏90次/min,BP16.0/9.0KPa,神志清楚，痛苦面容，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心律90次/min,律整，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及。
【专家解析】 患者有明确误食入鱼刺史，当即感觉胸骨后疼痛，可以判断是鱼刺损伤了食道。误吞入骨、刺在日常生活中较为常见，视吞入骨刺的大小和卡住的部位。在无法直接取出时，人们通常采取咽食团块状食物将骨刺带入胃内的办法，如骨刺较大或较坚硬，此**出现骨刺嵌入食道壁深层或损伤周围脏器的危险，宜于使用内镜方法取出。对较大的骨刺应查明是否已穿透食道壁或伤及周围脏器，以免拨出骨刺时的直接损伤，可先行C线片和食道内超声探查，取出骨刺后应密切观察并予抗感激及抑酸治疗。本例患者吞入鱼刺后一周症状加重，并呕出大量暗红色血性液体，怀疑骨刺损伤导致消化道的出血，也需要与消化性溃疡引起的呕血鉴别。血常规Hb122g/L提示已有失血，程度不重。WBC25.1×109/L,N0.90的变化考虑很可能伴有感染，需要进一步明确出血部位和实际损伤情况。
临床上，患者出现大呕血多与消化性溃疡引起的大出血进行鉴别，但明确误吞骨刺史，并相继出现临床症状恶化，这对诊断主动脉食管瘘有特殊意义。主动脉食管瘘急性出血特点为快速大量、呈鲜红色，呕出后易形成血块，与混合食物或胃液的上消化道出血可资鉴别。有学者认为，对有先兆出血的此类病例不宜再行胃镜检查，以免因**造成大出血死亡，可列为禁忌。在鉴别中更好掌握指证确实有很实际的意义。胸部C片多数可见纵隔增宽，或主动脉呈动脉瘤样改变，但无特征性，对诊断仅有一定参考价值。主动脉造影可明确诊断，但风险大，难以实施。
【病例资料】 来诊次日行急诊胃镜检查示：食管上段距门齿约28cm处见一隆起，范围约1cm2,不规则，表面质脆，糜烂，可见渗血。组织活检病理诊断为食管慢性炎症，粘膜糜烂。检查中患者又呕吐鲜血，量约1500ml,查Hb8.2g/L,即给予输血补液抢救，并行镜下止血后送入消化科病房。查体：体温37.60C,脉搏107次/min,血压13.0/8.0KPa,入院后继续给止血、抗感染治疗，患者仍有大量呕血，Hb6.3g/L,经胸外科会诊，考虑诊断为主动脉食管瘘。
随后对患者行急诊剖胸探查，术中见左肺与降主动脉粘连，降主动脉可见1.2×1.0cm瘘口，食管可见2.0×1.5cm瘘口，行降主动脉修补术，食管部分切除，食管旷置，胃造瘘术。术后行胸腔引流，抗感染治疗。2日后，胸腔引流血性液突然增多，液体在引流管内凝固，考虑为降主动脉裂口修补处仍有活动性出血，床旁急行开胸探查，见左胸内大量积血及血凝块，主动脉裂口修补处见0.5×0.5cm裂口，给输血治疗。术中血压测不到，心律20-30次/min,行胸内心脏挤压、肾上腺素等治疗，抢救无效，患者死亡。
【专家点评】 这是一例由于意外原因而致少见并且预后凶险的临床病例，主动脉消化道瘘最终造成大出血造成患者死亡。主动脉消化道瘘（aortodigestivetractfistula）临床上少见，诊断也比较困难，因此常会延误病情，多数病例通过急诊探查手术或死亡后尸解才能明确诊断，病死率高达80%以上。据报道，内科保守治疗的死亡率为100%主动脉消化道瘘可分为：纤维包裹、假性动脉瘤、纵隔脓肿三种类型。由于中段食管存在解剖上的生理性狭窄，使异物易于停留，随食管的吞咽活动，大血管搏动，呕吐、咳嗽等动作可使骨刺穿破食管壁，直接损伤或穿入主动脉，继发感染后形成主动脉食管瘘。主动脉损伤后，患者可有少量急性信号性呕血，但因主动脉壁收缩，动脉瘤体内充满血栓或血块，凝血块阻塞主动脉破裂口，出血可以停止，而进入潜伏期。随凝血块移动、溶解、感染加重或主动脉内压力增高时，会再次出血，发生致命性大呕血。一般认为，从出现信号性呕血到致命性大呕血的潜伏期为2小时到一周。主动脉消化道瘘预后差，一经诊断应立即行手术治疗挽救患者生命。根据成功手术病例报道，可采取人工血管旁路移植，切除病变主动脉；低温下半阻断主动脉及远端循环，对破损主动脉修补，同时对穿孔消化道行单纯修补或切除等方法。术后需给予高营养支持，广谱抗菌素，充分引流，胃肠减压，可提高术后生存.另外，应从预防角度向公众宣教良好的进食习惯，减少食管异物的发生，如发生误吞骨刺，应避免用硬饭团强将异物吞咽方法，降低食管损伤的发生率。