主诉

女性，36岁。主因"停经10周，**不规则少量流血20d,下腹坠痛3d"来我院就诊。

既往史

既往无手术史。已婚，孕有一子。

查体

生命体征平稳。妇科查体：宫颈抬举痛阳性，左侧附件区压痛阳性，无腹膜炎体征。

辅助检查

术前血红蛋白118g/L,血清人绒毛膜**547.23mIU/ml（正常值为0~20mIU/ml）。**超声：左侧附件区低回声团块，大小为3.2cm×2.8cm×2.1cm,内有环形团块，大小为1.4cm×1.0cm,与异位妊娠表现相符；右侧卵巢见囊肿，大小5.5cm×5.0cm×4.0cm.

诊断结果

左侧输卵管异位妊娠、右侧卵巢囊肿。

【病例概述】 近年来，经胃NOTES手术为妇科附件疾病的手术治疗提供了一种全新的途径。2012年，李奇隆等报道了使用硬式腹腔镜器械经**实施的附件手术。随后又报道了使用以上器械实施经**子宫切除术。但他指出，此项技术的临床推广受限于直肠子宫陷窝疾病、子宫前位肿物、**炎性疾病以及处女等因素。而经胃NOTES手术实施妇科疾病治疗的应用范围广泛，可不受以上因素限制。诚然，当前的技术手段限制了利用NOTES进行更为复杂的妇科疾病手术治疗，这要求不断开发出新的内镜器械来促进NOTES的进一步发展。
【术式讨论】 患者对于腹部无瘢痕有强烈要求，经多学科团队术前慎重讨论，决定由作者所在医院消化内科、妇科等相关科室联合对其实施经胃NOTES手术。手术获得了医院伦理委员会的批准，患者签署了知情同意书。经胃NOTES切除妇科病灶
【准备工作】 术前，先对患者常规麻醉，行气管插管。面部、口腔、腹部用碘伏消毒。术中举宫，以充分暴露附件器官。外科器械护士一名就位，准备腹腔镜器械，以备术中转腹腔镜手术。
【建立气腹】 胃镜经口进入胃腔后，在体表的触诊辅助下，选取胃体前壁的一点作为胃切口部位。用Hook刀及IT刀逐层切开胃壁至形成一个小型胃造口，再用球囊扩张导管扩张胃造口至1.6cm左右。随后胃镜进入腹腔，充入CO2形成一定气腹，在内镜直视下，于右侧下腹壁处安全置入腹腔引流管，引流管另一端连接气腹机。成功建立满意的气腹，气腹压维持在11mmHg.
【手术过程】 在充分准备后，术者成功实施经胃NOTES切除妇科病灶：*借助剑突下至耻骨上的体表触诊，作者成功将胃镜通过腹膜腔送达至盆腔，找到子宫（图1）。并以子宫为基础，在右侧卵巢找见一个较大的卵巢囊肿，考虑实为由异位妊娠引起的黄体囊肿，故对其实施囊肿打孔术，并用胃镜吸引器吸引出大量囊内液。随后在右侧卵巢囊壁上发现一直径约1.0cm的内膜异位病灶，对其实施了电灼术。*于左侧附件探查到一个4.0cm×3.0cm的附件肿物（图2），形态上符合异位妊娠。用Hook刀逐步切开输卵管壁至管腔，见暗黑色血凝块包裹着的混合物（图3）。随即用IT刀逐步钝性剥离，后将切下肿物用圈套器经胃切口，取出。肿物（大小4cm×2.5cm）完全剥离后（图4），用电凝钳确切止血。*关闭气腹，内镜钛夹缝合胃切口，再用尼龙绳结扎器将全部止血钛夹捆绑在一起，确保胃壁的缝合确切、可靠（图5）。在内镜下置入胃肠减压管，固定腹部引流管行术后引流。整个手术历时4小时20分钟。患者于术后第五天进行了胃镜复查，显示胃切口愈合良好，无并发症（图6）。
【NOTES技术的理念与优势】 微创手术是当前外科医学领域中的研究热点。为避免手术造成的腹壁创伤，1994年，国外专家首先提出了NOTES的基本概念--经自然腔道内镜手术。它将外科的微创理念与内镜技术相结合，经人体空腔脏器的管壁如食管、胃、结肠、**、尿道等进入胸、腹腔，进行操作的手术，避免了胸、腹壁的创伤及相关并发症，如切口疝、切口感染、粘连等。其是继开腹手术、腹腔镜手术后，外科手术的又一次飞跃和发展。与以往外科开腹手术和腹腔镜相比，NOTES拥有独特优势：第一，体表无瘢痕、美容效果突出，能够有效地保护患者的隐私。第二，减少术中及术后疼痛，术后恢复时间短，充分体现了现代医学的无痛理念。第三，减少或消除了切口相关并发症。因此，NOTES手术被认为是继外科开腹手术、腹腔镜手术后，微创手术的***性发展。目前完成的临床NOTES手术，绝大部分为腹腔镜辅助下实施的NOTES手术，而纯NOTES可不借助腹腔镜而完全通过内镜下操作完成。此次哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科与妇产科联合实施的经胃NOTES手术为纯NOTES手术，体表无任何瘢痕，真正意义上实现了NOTES的体表无创理念。