主诉

患者男性，23岁，外来京务工人员，

现病史

于2005年2月初开始自觉右上腹发胀，并未在意，进食尚可，日常工作未受影响。2月底开始腹胀加重并出现厌食，偶有恶心，伴全身乏力，无明显腹痛及发热、皮肤改变，体重无明显减轻。曾在外院检查肝功能：GPT59U/L,GOT132U/L,HbsAg（+），自服保肝药物治疗，但上述症状未见缓解。3月9日下午2:00,家人发现其昏迷不醒，伴大小便失禁，于当日下午3:00送来我院急诊。急查血生化：Glu1.07mmol/L,初步诊断低血糖昏迷。

查体

患者入急诊抢救间即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路、即给予50%葡萄糖100ml快速静滴，10%葡萄糖持续静滴。1h后患者呼之能应，但仍间断呈嗜睡，复查血糖10.64.mmol/L.查体：T37°C,R22次/min,Bp143/79mmHg,P95次/min,双侧瞳孔等大同圆，直径3mm,对光反应灵敏，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，心肺未见异常，右上腹饱满，肝脏右肋下3cm,剑突下5cm,质硬包块，表面有结节感，脾肋下未触及，腹水征（-），神经系统查体未见异常。

辅助检查

实验室检查：动脉血气pH7.356,PO2114.6mmHg,PCO232.4mmHg,SaO298.5%;GPT51U/L,GOT190U/L,DB、TB正常，CK、CK-MB、***正常，Na+138mmol/L,K+3.74mmol/L,Cl104mmol/L;血常规WBC16.7×109/L.床旁腹部超声检查示：肝脏实质回声不均，内有多个强回声团块，最大位于右叶，范围15.7×10.5cm2,内有不规则透声区，脾大。治疗仍持续10%葡萄糖静滴，并配合抗感染、保肝药物治疗。

【专家解析】 昏迷是急诊室经常遇到的内科危重症，也是需要鉴别诊断的临床病症。通常要考虑是否存在颅脑病变，如炎症、创伤和脑血管急症，但相例病史中未提供上述相关症状。此外，与全身性疾病致昏迷需鉴别的疾病有代谢性疾病、内分泌疾病、中毒或尿毒症、肝昏迷、肺性脑病等。本例检测血糖显著降低，故首先考虑为低血糖昏迷。一般血糖在2.2~2.78mmol/L（40-50mg/dl）时，病人即出现症状，血糖在1.67mmol/L以下时可出现昏迷，昏迷超过6h即可有不可逆的脑组织损害，可遗留各种脑病后遗症，严重者或死亡。急诊中遇到昏迷患者时，必须注意询问家人或陪伴者，患者有无糖尿病史、降糖药物使用情况和进食状况，并把血糖、电解质、酮体的检验作为昏迷者常规检查项目之一[1].
临床上低血糖昏迷经快速补充高浓度葡萄糖液，患者即可意识恢复，但导致低糖的真正原因应该予重视，以免漏诊。本例查体发现右上腹及剑突下有质硬包块，应进一步结合腹部超声检查，根据结果初步考虑肝脏恶性肿瘤。故拟诊为原发性肝癌伴低血糖昏迷。肝癌伴低血糖国外报告可高达30%,国内为8%~27%.国外学者Lipsell发现低血糖常发生在巨块型肝癌患者身上[2],其机理可能为巨大肿瘤组织取代了大部分正常肝组织。1kg肿瘤每天要利用50~200g葡萄糖，而正常肝脏每天只能产生700g葡萄糖，巨块型原发性肝癌重数千克，肝脏本身难承受如此重负。此外，肿瘤积贮肝糖原，而又缺乏分解肝糖原的酶，从而使葡萄糖的产生减小导致低血糖，严重者可致昏迷。
肝癌伴低血糖昏迷多表现为：（1）突然迅速昏迷，持续数秒至数十秒；（2）多发生于凌晨1:00~7:00,白天少发作；（3）自行或输注葡萄糖均能缓解；（4）发作时血糖浓度0.4~1.8mmol/L;（5）血清胰岛素检查均为正常。低血糖对机体的影响以神经系统为主。由于神经细胞无糖的贮备，几乎都直接来源于血糖，且脑细胞对葡萄糖的利用不需要胰岛素参与。低血糖状态可以是暂时性、复发性或持续性，低血糖症状的轻重与血糖值发展快慢以及持续时间有关。血糖值愈低，病情发展愈快，持续时间愈长，则症状愈明显[3].本例患者次日凌晨再度发生昏迷并四肢抽搐与血糖急剧降低直接相关，分析可能原因：（1）肝内糖原储存量极低，糖原分解酶缺乏，非糖物质不能转化为葡萄糖；（2）胰岛素在肝内灭活作用降低，葡萄糖利用率增加；（3）肝癌细胞释放类胰岛素物质。恶性胰岛素瘤由于血浆中大量的胰岛素消耗了大量的葡萄糖，故易引发低血糖昏迷，而其他恶性肿瘤引发的低血糖昏迷，多数患者餐后血浆胰岛素含量较低，而与肿瘤细胞分泌的**（IGF-）升高有关[4-7].
【治疗过程】 来诊后次日凌晨4:00患者再次出现昏迷，全身大汗，四肢抽搐，心律100-150次/min,BP170-200/90-100mmHg,SaO285-90%,立即给予50%葡萄糖100ml快速静滴，即血糖结果0.85mmol/L,持续静滴葡萄糖20min后患者未再抽搐，40min后BP130-140/80-90mmHg、心律降至90-100次/min,SaO2于90-95%,病情稳定。行CT腹部检查结果：肝脏及脾脏内多个大的低密度病灶，腹膜后淋巴结肿大，考虑原发性肝癌伴淋巴结转移。胸部X线片示：左肺实质内结节病灶，考虑转移瘤。肿瘤标记物化验结果：AFP>20000μg/L.确定诊断：巨块型原发性肝癌，淋巴结、肺转移，低血糖昏迷。3月15日患者自行出院，回原籍治疗。
【小结】 肝癌伴低血糖症是原发性肝癌伴癌综合征[8]症侯群之一，对首发为症状低血糖昏迷就诊的年轻患者，在鉴别诊断时应考虑到此病的存在可能。肝癌伴低血糖昏迷，表明肝脏功能衰竭严重，病死率极高[9].