主诉

患者女性，40岁，农民，
因胸痛、憋气伴咳嗽1周***。

现病史

缘于1周前劳作时突然出现左侧胸痛、憋气伴咳嗽，呈**性干咳，少量咳痰，无咯血，伴有心慌，出冷汗，无发热，无腹痛、腹泻。先由120救护车送至当地医院诊治，途中曾出现血压降至60/40mmHg,经多巴胺持续静脉滴注，血压维持平稳。曾行X线胸片检查示：左侧胸腔大量积液伴包裹性改变，胸部CT显示：左侧大量胸腔积液，左肺不张？胸部超声检查：左侧胸腔内混合性占位病变，心内结构未见异常。给予对症治疗，症状无缓解并加重，出现发热，体温至38℃，曾行胸腔诊断性穿刺，抽出暗红色不凝血，考虑为活动性出血，未再继续抽液。遂转来我院。

既往史

患者自诉8年前因胸部疑似心包囊肿曾行开胸术，术中发现为良性动脉瘤（具体不详），未再手术疗，止血后关闭胸腔，无其他特殊治疗（具体不详），此后8年未出现任何不适。否认有肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病及肾病史。

查体

T：37.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：100/50mmHg
被动**，不能平卧，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇发绀，气管居中，胸廓对称，无畸形，左侧胸部可见一约30cm斜行陈旧手术疤痕，右侧肺部呼吸音清，左肺呼吸音消失。心脏听诊无特殊。腹平软，未及包块，肝脾未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。实验室检查：血常规：WBC17.4×109/L,N0.80,RBC3.62×1012/L,HGB100g/L,HCT0.318,PLT464×109/L.血气分析：pH7.50pCO232mmHg,pO277mmHg,HCO3-25.0mmol/L,HCO3std26.5mmol/L,TCO226.0mmol/L,BEecf1.8mmol/L,BE（B）2.0mmol/L,SO2c96%.生化检查：CK、CK-MB、BUN、Cr、电解质均在正常范围，GPT49IU/L,总胆红素30.7umol/L（0-21），直接胆红素9umol/L（0-8.6）。X线胸片示：左侧大量胸腔积液。胸部超声显示：左侧胸腔大量积液伴纤维分隔形成；左侧胸腔上部实性低回声团：被压缩的肺组织？

【专家点评】 患者青壮年女性，急性发病，以胸痛、呼吸困难为主要临床表现，辅助检查显示左侧大量胸腔积液，并抽出暗红色血性液体。从病程分析液体增长速度较快，而导致呼吸困难，以致血液回流障碍造成低血压。临床上要尽快解除患者呼吸困难症状，了解胸水的性质，以便判断胸水产生原因，首先应立即做胸腔穿剌抽取液体。患者***后妈行胸腔穿刺术，抽出暗红血性液体500ml,抽液后患者症状明显缓行。胸水行常规、生化等检查示：李凡他试验阳性，血红蛋白49g/L,RBC1.70×1012/L,HCT0.174.GLU4.25mmol/L,蛋白68.1g/L,氯化物108.9mmol/L,涂片未找到抗酸杆菌，肿瘤标志物均阴性。次日胸部超声显示：左侧胸腔见少量液性暗区，可见多处纤维分隔。PPD试验和结明三项均阴性。患者入院后观察体温变化见有午后低热，并伴盗汗。
抽出大量暗红血性胸水，经常规、生化等检查表明为渗出液，胸部超声显示：胸水腔多处纤维分隔，说明渗出液中含大量纤维蛋白。病程中一度对症治疗，症状无缓解并出现发热，体温38℃，入院后有午后低热，盗汗。从临床表现上符合结核性胸膜炎，有抗结核试验性治疗的指征。但胸腔内实性低回声团是肿物，还是压缩的肺组织？仍有疑问。患者入院第二日接受异烟肼、利复喷丁、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗。经治疗后症状渐缓解，期间复查胸腔积液超声示胸腔积液未增长。体温于抗结核治疗14天后完全正常，体重增加，自诉无何不适，查血常规、生化功能和血气分析均正常。住院期间专科会诊意见：左侧胸部包裹性占位伴血性胸腔积液，要考虑为肺部肿瘤并胸膜的转移，如除外恶性肿瘤，应考虑肺隔离症和肺动静脉瘘，需要做肺组织活检或开胸探查。患者及家人认为病状明显改善，不愿进行检查，于入院后20天出院。出院后继续口服抗结核药物治疗，定期随诊，3个月后随访，无不适主诉，生活恢复平常。
此例患者胸部占位病变的最后诊断仍然疑惑，或者说没得到病理学的诊断依据。仅根据临床表现采用了抗结核治疗的效果很好，由此可见，注重临床表现和治疗效果往往是解决临床实际问题的重要手段及评价标准。有关肺隔离症或肺动静脉瘘的诊断尚难得到最后证实，以下予以简要讨论。
【讨论】 肺隔离症是肺先天发育异常，多发生于胚胎发育早期，隔离肺组织与正常肺组织有胸膜分离，并接受体循环动脉血液**⑴。约40%的患者10-20岁前发病，男性略多于女性。主要表现为反复发作相同部位的肺部感染，抗感染有效，可暂缓解，也可迁延数月或数年。肺隔离症最有意义检查方法：胸部CT,MRI及血管造影，可以观察动脉血流，较清楚地显示出来自体循环的条索状或圆柱状血管阴影。本例患者在我院行胸部CT增强显示：左下肺野可见一6.4cm×8.1cm大小的肿块，周围肺门血管部分被包绕。肺动静脉瘘是肺动脉和静脉直接相通而引起的血流短路，多为先天性的，少数可由于胸部创伤累及肺血管而形成。其基本病理改变是扩大的动脉经过只有菲薄囊壁的动脉瘤囊直接通入扩大的静脉。此种畸形一般在出生时已存在，多不明显。由于肺动脉或体循环的压力作用，血管壁变薄，体积逐渐增大。由于瘘管壁常向外扩张和膨出呈瘤样，因此也称为肺动静脉瘤或肺血管瘤。大部分由肺动脉供血，其余的由体循环动脉供血或两者同时供血。本例考虑肺动静肪瘘是根据数年前开胸直视下发现良性动脉瘤；主要表现有突发性胸痛、憋气和咳嗽，影像上符合肺动静脉瘘的表现。该病需经使用止血药后肺动静脉瘘修复后，症状会随之缓解。本例确诊尚缺乏临床病理学论据。患者入院后出现午后低热，并伴有盗汗，结合胸腔积液内可见多处分隔，抽出血性胸水，考虑结核性胸膜炎的可能。结核性胸膜炎是结核杆菌直接侵犯胸膜，机体对结**白成分处于高过敏状态时的胸膜炎症。临床主要表现为发热、咳嗽和胸痛，深呼吸或咳嗽时胸痛更加明显。胸水外观多呈草黄色或草绿色，但有20%为血性。虽PPD试验和结明三项，均阴性，但经正规抗结核治疗有效，考虑结核性胸膜炎为最后诊断。