摘要 病案介绍 诊治过程 其他
29
0
收藏
分享

右下肢静脉曲张术后引发脑梗塞病例一例

流***浪其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:08

关注
病例摘要

【基本信息】男,57岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,57岁。
主因"腹痛、纳差、乏力15天,加重伴神智恍惚6小时"入院。

现病史

入院前1月,患者在当地县医院行"右大隐静脉高位结扎+剥夺术"后出院,住院期间因输"甲硝唑"等后感腹痛、纳差、乏力、厌油、头痛等不适,入院前6小时,患者外出散步时出现无明显诱因下肢乏力并跌倒,伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐,无口吐白沫,无双眼凝视,无大小便失禁,无呕吐等。在当地县医院临时处理后转入我院,门诊以"1.贫血待查2.肝硬化失代偿期,肝性脑病3.肝Ca?"收住。

既往史

既往有大量饮酒史,上消化道出血史等,否认肝炎结核等病史。另外据家属说,患者既往无高血压,发病前后不久自测血压或在医院测血压均有升高(具体家属述说不清)。

查体

T:36.7℃,P:96次/分,R:26次/分,BP:160/80mmHg
一般情况差,发育正常,营养欠佳,神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,平车入室,查体欠合作,能完成一些指令性动作,全身皮肤黏膜苍白,未见黄染,未见淤斑淤点,未见肝脏蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无上睑下垂,睑裂对称,巩膜黄染,结膜苍白,双瞳等大形圆约0.35CM,光反射灵敏,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,唇龈黏膜及甲床均苍白,无龈血,唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,HR96bpm,律稍不齐,心音低钝,几不可闻,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见腹壁静脉曲张,移浊可疑,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,双下肢无水肿。神经系统:颈阻(-),Kernig'ssign(-),Brudzinski'ssign(-),生理反射存在,病理征未引出。其余查体患者因较烦躁,欠合作未能进行。

【诊治过程】

诊断结果

一般情况差,发育正常,营养欠佳,神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,平车入室,查体欠合作,能完成一些指令性动作,全身皮肤黏膜苍白,未见黄染,未见淤斑淤点,未见肝脏蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无上睑下垂,睑裂对称,巩膜黄染,结膜苍白,双瞳等大形圆约0.35CM,光反射灵敏,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,唇龈黏膜及甲床均苍白,无龈血,唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,HR96bpm,律稍不齐,心音低钝,几不可闻,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见腹壁静脉曲张,移浊可疑,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,双下肢无水肿。神经系统:颈阻(-),Kernig'ssign(-),Brudzinski'ssign(-),生理反射存在,病理征未引出。其余查体患者因较烦躁,欠合作未能进行。

【其他】


一般情况差,发育正常,营养欠佳,神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,平车入室,查体欠合作,能完成一些指令性动作,全身皮肤黏膜苍白,未见黄染,未见淤斑淤点,未见肝脏蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无上睑下垂,睑裂对称,巩膜黄染,结膜苍白,双瞳等大形圆约0.35CM,光反射灵敏,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,唇龈黏膜及甲床均苍白,无龈血,唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,HR96bpm,律稍不齐,心音低钝,几不可闻,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见腹壁静脉曲张,移浊可疑,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,双下肢无水肿。神经系统:颈阻(-),Kernig'ssign(-),Brudzinski'ssign(-),生理反射存在,病理征未引出。其余查体患者因较烦躁,欠合作未能进行。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
p****3 实名认证

看来术后防止出血及血栓如何权衡很重要!也难以把握!

a****1 新手达人

学习

一******月 实名认证

静脉曲张手术只能说是脑梗的影响因素,不能说是脑梗的原因

s*********r 实名认证

学习了

x****3 新手达人

术后栓塞

w****y 实名认证

学习了!

张建欣 泌尿外科医师

这个是偶发的!不过在这个行业做久了都会遇上

骆森林 呼吸内科医师

学习!

[****] 我爱企鹅

呵呵,当初还是想到了有栓塞的危险,“右大隐静脉高位结扎+剥夺术”同时“BT30秒,CT1分钟,PT13秒”,说明是高凝状态,可惜神经内科还没怎么学,所以还得努力学习喔!!!!!

杨****g 持之以恒LV1

1.初步诊断: 答:肝硬化、肝性脑病、脑栓塞、重度贫血 、高血压病 2.依据: 答: 1)、 男,57岁。腹痛、纳差、乏力15天,加重伴神智恍惚6小时 2)、1月前,有“右大隐静脉高位结扎+剥夺术”史, 有大量饮酒史,上消化道出血史。 3) PE:BP160/80MMHG 一般情况差,神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,查体欠合作,巩膜黄染,结膜苍白,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,颈软。HR96bpm,律稍不齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,未见腹壁静脉曲张,移浊可疑,四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,双下肢无水肿。生理反射存在,病理征未引出。 4、 辅查:血Rt:RBC2.21×10^12/L, HGB46G/L,HCT0.172,PLT175×10^9/L;BT30秒,CT1分钟,PT13秒;电解质:K+  3.2mmol/L,生化全套:ALT9u/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,TP59.4g/L,ALB35.2 g/L,GLO 24.2g/L,TBIL16.5µmmol/L,DBIL7.9µmmol/L,GLU 6.60mmol/L,TC 3.17mmol/L,血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳。 3.进一步检查: 答:头颅ct、MRI、脑脊液检查、心电图、B超、脑电图、 ]

冰***果 新手达人

1.初步诊断: 答:脑血管意外、肝性脑病 2.依据: 1、男、57岁,腹痛、纳差、乏力15天,加重伴神智恍惚6小时。 2、 神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,腹部略膨隆,未见腹壁静脉曲张,四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,双下肢无水肿。神经系统:颈阻(—),Kernig’s sign (—),Brudzinski’s sign (—),生理反射存在,病理征未引出。 3、 辅查:血Rt:WBC 9.7×10^9/L,L0.102,M0.088,N0.810,RBC2.21×10^12/L, HGB46G/L,HCT0.172,PLT175×10^9/L;BT30秒,CT1分钟,PT13秒;电解质:K+  3.2mmol/L,生化全套:ALT9u/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,TP59.4g/L,ALB35.2 g/L,GLO 24.2g/L,TBIL16.5µmmol/L,DBIL7.9µmmol/L,血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳。 3.进一步检查: 脑脊液检查、CT、MRI 、B超 ]

清***怡 持之以恒LV3

1.初步诊断: 答:脑栓塞? 肝硬化、 肝性脑病. 重度贫血 。 2.依据: 答:1、 男,57岁。主因“腹痛、纳差、乏力15天,加重伴神智恍惚6小时 。 2、 PE:BP160/80MMHG 一般情况差,神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,巩膜黄染,结膜苍白,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,唇龈黏膜及甲床均苍白,腹部略膨隆,移浊可疑,四肢肌力Ⅴ级,肌张力不高,神经系统:颈阻(—),Kernig’s sign (—),Brudzinski’s sign (—),生理反射存在,病理征未引出。 3、血Rt:RBC2.21×10^12/L, HGB46G/L,BT30秒,CT1分钟,PT13秒;电解质:K+3.2mmol/L,Na+  141.0mmol/L生化全套:ALT9u/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,TP59.4g/L,ALB35.2 g/L,GLO 24.2g/L,TBIL16.5µmmol/L,DBIL7.9µmmol/L,,TC 3.17mmol/L,TG1.05 mmol/L,血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳。 3.进一步检查: 答:头颅CT、MRI、CSF检查、心电图 ]

s****2 我爱企鹅

诊断,肝硬化失代偿,中度贫血,脑梗塞待排 检查CT ]

d***f 新手达人

一.诊断:1.肝硬化(肝性脑病) 2.贫血 二.诊断依据:腹痛、纳差、乏力、厌油、头痛.无明显诱因下肢乏力并跌倒,伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐,无口吐白沫,无双眼凝视,无大小便失禁,无呕吐等.既往有大量饮酒史,上消化道出血史等.营养欠佳,神智恍惚,烦躁,流涎,贫血貌,巩膜黄染.移浊可疑.四肢肌力Ⅴ级.各病理反射未引出. 血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳,GLU 6.60mmol/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,HGB46G/L,HCT0.172 三.进一步检查:1.脑脊液检查.2脑电图检查.3.AFP检查. 注意复查. ]

流***浪楼主 新手达人

公布答案:下肢静脉曲张手术史,这是一条很重要的线索,我想通过该病例提醒的也就是这点。 本病例最后诊断:右下肢静脉曲张术后; 脑梗塞; 慢性乙肝,乙肝后肝硬化;(还有长期大量饮酒史) 贫血待查:营养不良性贫血。(患者不愿骨穿,就只有带此帽子了。试用铁剂等不久,患者就出院了。) 依据:入院后第二天查体:神智恍惚,能完成一些指令性动作,双瞳等大形圆,光反射灵敏,颈阻(±),克氏征(—),布氏征(—),口角右歪,右鼻唇沟消失,右侧Babinski’s sign(+),Oppenheim’s sign(±),Gordon’s sign(±),做头颅CT提示:左颞、枕部脑梗塞; B超提示:肝内光点粗大,分布不均,包膜欠光滑,门静脉内径1.2CM,腹腔内见10.5CM大小无回声区。 肝功:ALT12u/L,TP49.1g/L,ALB30.3g/L,GLO18.8g/L,TBIL16.3µmol/L,DBIL7.4µmol/L。 班门弄斧,各位见笑了。只是希望通过此病例,加深一下脑梗塞危险因素中有“近期手术史”这一点罢了。其余诊断都不重要了,因为该患者病情远比其中提及的复杂。不好意思有几个单位弄错了,现已更正了! ]

风******我 荣誉会员

初步诊断: 1脑出血 2肝性脑病 3高血压 4乙肝 肝硬化 5贫血 6右大隐静脉高位结扎+剥夺术 后 7肝Ca ? 依据: 1大量饮酒史,上消化道出血史 2外出散步时出现无明显诱因下肢乏力并跌倒,伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐 3 BP160/80MMHG 4 全身皮肤黏膜苍白 口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,唇龈黏膜及甲床均苍白 5血Rt:WBC 9.7×10^9/L,L0.102,M0.088,N0.810,RBC2.21×10^12/L, HGB46G/L,HCT0.172,PLT175×10^9/L;BT30秒,CT1分钟,PT13秒;电解质:K+  3.2mmol/L,Na+  141.0mmol/L,Cl—  111.9mmol/L;生化全套:ALT9u/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,TP59.4g/L,ALB35.2 g/L,GLO 24.2g/L,TBIL16.5µmmol/L,DBIL7.9µmmol/L,GLU 6.60mmol/L,TC 3.17mmol/L,TG1.05 mmol/L,Cr53.8µmmol/L,BUN3.36 mmol/L,血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳。 进一步检查:做头颅CT,脑电图 ]

无******求 持之以恒LV1

初步诊断:肝性脑病 依据:1.右大隐静脉高位结扎+剥夺术”后出院,住院期间因输“甲硝唑”等后感腹痛、纳差、乏力、厌油、头痛等不适, 2.外出散步时出现无明显诱因下肢乏力并跌倒,伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐, 3. 既往有大量饮酒史,上消化道出血史等 4.血Rt:WBC 9.7×10^9/L,L0.102,M0.088,N0.810,RBC2.21×10^12/L, HGB46G/L,HCT0.172,PLT175×10^9/L;BT30秒,CT1分钟,PT13秒;电解质:K+  3.2mmol/L,Na+  141.0mmol/L,Cl—  111.9mmol/L;生化全套:ALT9u/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,TP59.4g/L,ALB35.2 g/L,GLO 24.2g/L,TBIL16.5µmmol/L,DBIL7.9µmmol/L,GLU 6.60mmol/L,TC 3.17mmol/L,TG1.05 mmol/L,Cr53.8µmmol/L,BUN3.36 mmol/L,血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳。 进一步检查:脑电图检查,诱发电位检查,简易智力测验,空腹动脉血氨等 ]

b****6 持之以恒LV2

初步诊断:1脑栓塞 2慢性肝炎(活动期) 3贫血 4低钾血症 诊断依据:1:一月前行大隐静脉高位结扎术+剥夺术,下肢乏力并跌到,言语不清,神志恍惚,流涎,右侧肢体阵发性抽搐。口角略右歪,右侧鼻唇沟变浅。 2:腹痛,纳差,乏力,厌油,既往大量饮酒史,上消出血史,AST65U/L,小三阳。 3:贫血貌,全身皮肤黏膜苍白,RBC2.21*10^12/L,HGB46G/L. 4:K+3.3MMOL/L,心音低钝。 进一步检查:颅脑CT,肝功能,骨穿。 ]

苏旭旺 普通内科医师

hide=100]一诊断   脑栓塞   乙肝   肝功能失代偿   消化道出血? 二依据  1,前1月,患者在当地县医院行“右大隐静脉高位结扎+剥夺术”  2,外出散步时出现无明显诱因下肢乏力并跌倒,伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐,  3,口角略右歪,右侧鼻唇沟略变浅,颈阻(—),Kernig’s sign (—),Brudzinski’s sign (—),生理反射存在,病理征未引出  总上所述考虑有脑栓塞  4,生化全套:ALT9u/L,AST65 u/L,AKP98 u/L,GGT 98u/L,TP59.4g/L,ALB35.2 g/L,GLO 24.2g/L,TBIL16.5µmmol/L,DBIL7.9µmmol/L,GLU 6.60mmol/L,TC 3.17mmol/L,TG1.05 mmol/L,Cr53.8µmmol/L,BUN3.36 mmol/L,血氨401µmmol/L(10—47);两对半:小三阳。   说明有肝炎,肝功能失代偿  5,RBC2.21×10^12/L, HGB46G/L,全身皮肤黏膜苍白,  应排除有内出血的原因 三进一步检查  1,CT,脑,和肝脏,24小时脑CT可以排除是否有脑梗塞,  2,做胃镜   ]

小******长 新手达人

诊断:1 药物性肝中毒(“双硫醒”反应)2 肝性脑病 依据:1 既往有大量饮酒史 2 输“甲硝唑”等后感腹痛、纳差、乏力、厌油、头痛等不适,入院前6小时,患者外出散步时出现无明显诱因下肢乏力并跌倒,伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐,无口吐白沫,无双眼凝视,无大小便失禁,无呕吐等。3 AST65 u/L,两对半:小三阳。 进一步检查:查血氨,脑电图 ]