【病案介绍】
主诉
患者XXX，女，56岁，
因患“多囊肾13年，左肾切除术后发热10天”而入院。
现病史
患者于13年前无明显诱因出现晕厥，到我院就诊，发现有高血压，血常规提示：贫血，双肾B超：多囊肾。当时考虑肾性高血压，经综合治疗后，病情稳定。于9年前再次出现晕厥，并伴有肉眼血尿，到广东省佛山医院就诊，查血肌酐达900umol/L，给予护肾等对症治疗，具体方案不祥，肌酐降至300umol/L左右出院。次年，再次出现晕厥，当时血肌酐不祥，考虑多囊肾引起慢性肾衰竭（CKD-5期），其后一直在我院行血液透析治疗，病情稳定，小便量正常。近年来，患者腹部渐进性膨隆，考虑肾囊肿体积增大，于今年07-03在上海长征医院行左肾切除术，术后持续出现寒颤、高热，体温最高达39.2度，经抗炎（泰能）等对症治疗后，效果欠佳，医院要求患者出院，为进一步术后治疗，转入我院。自术后以来，患者精神、食纳、睡眠差，偶有咳嗽、咳白色泡沫痰，量少，无咳血，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃为容物，无呕血，术后每日小便量约0-80ml，大便正常。
查体
查体：T39.4°C，BP130/84mmHg神清，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音；心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，稍膨隆，腹带加压包扎，伤口敷料干燥，未拆线。肝、脾肋下未触及，murphyz征（-），双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
入院时查血常规提示：WBC16.8*109/L,HGB103g/L,PLT170*109/L。肝功能：TP57.8g/L,ALB28.8g/L；胸部CT：1.左下肺感染病变2.左下肺实变原因待查3.右侧胸腔积液；胸腔B超：右侧胸腔少量积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.发热原因待查：①.左肾切除术后感染？②.肺部感染？2.多囊肾3.慢性肾衰竭（CKD-5期）；4.肾性高血压（JNC-7期）；5.心功能不全3级（NYHA）。
诊治经过
给予头孢哌酮他巴唑1.0q12hiv。07月16日，患者仍有持续发热，以及咳嗽、咳白痰。人软、纳差。双肺听诊：可闻及干湿性啰音；双下肢水肿。将头孢哌酮他巴唑坦钠增至1.0q8hiv，加用沐舒坦45mgq12hiv；左氧氟沙星100mlivgttqd,甲硝唑100mlivgttqd；于18日拆线，并继续上述抗炎治疗，患者23日后体温降至正常，咳嗽、咳痰症状明显好转，但仍有纳差、人软，复查血常规：WBC11.5*109/L,HGB79g/L,PLT160*109/L.家属要求输红细胞混悬液，25日停用所有抗生素。加用调节肠道菌群药物，补充维生素，患者食纳、人软较前改善。24-26日体温正常。于26日夜间出现鼻塞、流涕，次日行血液透析治疗后，出现寒颤、高热，并又出现咳嗽、咳痰，咳大量白色泡沫痰，平卧时，咳嗽加剧，血培养：阴性；痰培养检出细菌：光滑假丝酵母。痰检：未找到霉菌，大便常规：见霉菌2-3/Hp；给予氟康唑100mlivgttqd，症状未改善。28日复查血常规：WBC12.8*109/L,HGB96g/L,PLT131*109/L.将静滴氟康唑改口服，加用头孢曲松2.0ivq12h；左氧氟沙星100mlivgttqd；8月1日复查胸部CT：1.左肺感染较前有所好转，右侧胸腔积液大致相仿；2.心脏增大，肺於血改变。患者病情较前无变化，仍持续咳嗽、咳白色大量泡沫痰，及伴发热（37.5-39°C），且每次血液透析后出现寒颤、高热。停用头孢曲松，改用头孢匹胺1.0ivgttq12h,左氧氟沙星继续连用，加用强心药物，效果欠佳。8月4日行胸腔穿刺术，送检胸水生化：总蛋白23.8g/L,血糖6.21mmol/L,乳酸脱氢酶97U/L；胸水常规：比重1.016,李凡他实验：阳性（++）,有核细胞数0.6X10*9/L,单核细胞94%，多核细胞6%,未找到结核杆菌、癌细胞、霉菌孢子。双肾B超：于07月13日无明显变化。并停用所有抗炎药物，观察患者病情变化。病情未能改善，于06日继续给予氟康唑100mlivgttqd,罗红霉素150mgqd,阿米卡星0.2imqd等至今，患者仍有发热，持续咳嗽、咳大量白色泡沫痰。双肺听诊：可闻及干湿性啰音。
病例来源：爱爱医
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全部评论
会不会是血透导管相关的或者就是透析液、血透机的关系啊？
学习中
血培养，心动超生是必须的，如果持续发热同时做导管细菌培养
现在患者情况怎么样？ 从你的报告中可以看出患者有感染迹象目前只是原因没有查出来，患者在肾切除的基础上还伴右侧多囊肾，右肾多发结石，这个就说明患者肾功能已经很差了，不知道目前在口服什么抗凝药物，患者无尿是可以理解的，患者的Hb很不稳定，这个可能和输入白蛋白有关，呕吐的原因可能与电解质紊乱相关， 个人建议复查电解质，铁三项，PTH，肿瘤标志物检查以及胸部CT，
提到的情况都考虑在内，抗心力衰竭治疗效果不好，低蛋白血症一直纠正，也补充维生素，营养剂，难弄，肾功能都靠透析维持，肌苷控制不错，一直找霉菌，提示存在，
肾功能不好为什么还老用左氧氟沙星呢？胸腔积液渗出液考虑感染的可能性大，一方面控制感染，一方面也要抗真菌治疗（痰培养检出细菌：光滑假丝酵母），需多次送检痰培养和血培养以提高阳性检出率，定期复查血象及肝肾功能以了解病情变化。另外，双下肢水肿考虑与低蛋白血症有关，但应当警惕心功能不全，因为慢性肾功能不全可以引起多个系统功能不全，是个全身性的疾病，需对症处理。
回复 11楼 wangmeiyin 只有恢复部分肾功能，这个人才有生存可能，水患暂时可以通过泻下逐水解决，待肾功能恢复一部分再止泻，中医有十枣汤之类的泻下治胸水的方子。当然，这些事先都要家属知情同意。
进那么多水就完了，早心力衰竭了，都没尿，
最好找中医会诊，看看用两天真武汤是不是可以挽回一下肾功能，或是在治疗的同时口服桂附地黄丸+白芍、白芥子熬的水来辅助，这肺水、胸水和水肿会产生问题，只供参考。
希望大家一起指点，家属不愿意转，早说了，尽力而为就行，这病人涉及各科，综合治疗，一甲根本就见不到，通过各方面治疗，病情好转中，等顺利出院会分享治疗经过，很曲折，考虑很广，很累，体温，咳嗽控制住，
这个病人已经经常使用白蛋白的，血透时输的，一次都输10g，不过现在病情好转中。。。。。。
看留言 看来高手很少 学徒的倒是很多 我也是小医院的 没见过这么重的病人 如果在我们一甲医院都转走了 我粗略的说说我的看法 如果错了 欢迎批评指正 光滑假丝酵母 不也叫念珠菌吗 说念珠我知道 你说的菌属我翻书了才记住 你看 从他肾脏切除的上家医院就开始应用非常好的抗生素 到现在 抗生素已经应用了多久？我觉得是治疗方案的关系 引起的菌群失调致病 而且可不可能是低蛋白？总该输点蛋白吧 ！肌酐尿素氮增高就有恶心吐的症状 这病需要大夫翻书才可以的 我也懂的少 所以这样的患者我宁可转走不给他延误病情 也不会大包大揽的
这个病人是很复杂
希望谈谈建议，治疗方面，以及诊断方面考虑。。。。。。过几天会有上海专家远程会诊，到时候会和大家一起分享
你希望我们就哪方面进行讨论呢?
是不是应该做个血培养和药敏试验啊？ 而且我觉得这个患者在使用抗生素的时候已经有了好转吧，还是考虑感染。 再说已经查出来有霉菌了，抗生素不能停吧？
希望高人指点！！！！踊跃点评！！！！