主诉

赵某某，男，46岁。
肝硬化腹水

现病史

患肝硬化腹水，腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利。中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无救。

【四诊合参】 切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神充气足，病虽重而体力未衰。
【分析】 辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余，正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。
【处方】 处以桂枝汤减甘草合消水丹方：甘遂10g，沉香10g，琥珀10g，枳实5g，麝香0.15g。上药共研细末，装入胶囊中，每粒中0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g，芍药10g，生姜10g，肥大枣20枚煎汤送服。
【复诊】 服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲吐，心中懊憹不宁，未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦随之增加，此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。时隔两日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进1剂，大便作泻3次，比上次药更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃，或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。
【评析】 “肝硬化腹水”是一个大病，若图为消除腹水与肿胀，概用峻药利尿，虽可暂时减轻痛苦，但时间一长，则利尿无效，水无从出，病人臌胀反而会加重，甚至导致死亡。刘老治此病，不急于利水消胀，而是辨清寒热虚实，然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短，大便秘结不通，腹胀而按之疼痛，神色不衰，脉来沉实任按，舌苔厚腻，乃是湿热积滞、肝不疏泄、脾肾不衰的反应，此时可以考虑攻水消胀的问题，用桂枝汤去甘草合消水丹。消水丹为近代医人方，内有甘遂与枳实，破气逐水，以祛邪气。然毕竟是临床大病，利之过猛，恐伤正气，故此合桂枝汤，用桂枝护其阳；芍药以护其阴；生姜健胃以防呕吐；肥大枣用至20枚之多，以监甘遂之峻驱，又预防脾气胃液之创伤，具有“十枣汤”之义。去甘草者，以甘草与甘遂相反之故也，本方祛邪而不伤正，保存了正气，则立于不败之地。