【病案介绍】
现病史
2010年起病，右侧上下肢无力，诊为高血压、脑梗塞，当地住院一个月，具体不详。2011年3、4月份再次住院一个多月，病情较前加重。今年3月中旬，因病情更重，又住当地医院二个月，因为“医院没办法了，才出院的”（其女儿所述）。总之，住院一次比一次长、病情一次比一次重。6月份住到甘肃庆阳长庆桥女儿家中。6月18日晚间QQ视频进行网上诊疗。当时病症：右侧肩膀抬举困难，抬肩痛甚，夜间右肩疼严重影响睡眠，不能自已翻身，医院认为存在右肩关节粘连；吃饭抓不住筷子，送不到嘴里，需要人用勺子喂饭，口齿也不太清楚；同时右腿发软，走路很慢，一步一步往前挪，颤巍巍，要人扶；多汗，稍怕热，夜尿多，不敢喝水，喝水则夜尿更多，大便可，夜间痰多打呼噜，情绪不稳，老独自要哭，胡思乱想；总之，甚为痛苦。所服药物为：血塞通、华佗再造丸、尼莫地平、阿司匹林等，血压大致正常。视频：体丰、面色尚润、舌象无明显特殊。当时即处以风引汤原方：制大黄12、干姜12、桂枝9、甘草6、生龙骨12、生牡蛎12、生石膏18、寒水石18、滑石18（包）、紫石英18、赤石脂18、白石脂18。嘱先服五剂。患者女儿随后在甘肃泾川抓齐药物。服用五剂，即产生明显效果，因一时抓不齐药物，中断一周左右，病情有所波动，后又配齐药物，再服十剂，总共服药十五剂，病情“好转多了”。表现为：右肩痛明显缓解，睡眠好了，翻身自己能用上力了，能自己用筷子吃饭利索了，右腿有力了，走路明显快了，能抓着扶手自己慢慢上下楼梯，出汗明显减少，夜间不再吐痰了（之前要准备痰盂），夜尿也少了，服药后大便偏稀，情绪稳定了，不再独自哭泣，甚至帮孩子洗碗洗衣服，血压也稳定在正常范围，总之，按患者所言“效果很好”。目前患者主诉还是右侧上下肢不遂问题没有彻底恢复，右肩抬举还有些痛，张口时右侧面颊有些痛，大便偏稀。刚才其女儿电话询问，下步如何用药，本着“效不更方”的原则，嘱再服用十五剂，以观后效。
查体
：体温36.8脉搏110次/分血压90/60急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未及干湿啰音。心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，移动浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
辅助检查
：体温36.8脉搏110次/分血压90/60急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未及干湿啰音。心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，移动浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
病例来源：爱爱医
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全部评论
先看急诊b超检查情况，诊断性腹腔穿刺检查，急诊剖腹探查，关键是要及时。
限制性休克复苏 是个新概念，长见识了！
输血，诊断性腹部穿刺，急诊手术，行剖腹探查术
遇到过了类似急诊，处理流程差不多~
腹部闭合性损伤，脏器***出血，不在第一时间充分扩容，还限制？
学习了。
在没有完全止血的情况下要限制性补液，大剂量的补液会导致出血加重
c****7回复 m****3 ： 不是说不输液，而是适当限制，尤其是针对这种活动性还没有彻底止血的患者，会增加患者出血的风险。
m****3： 已经休克还不输？
急诊手术
受到外伤 自己没感觉不适 最好还是就医诊察一下
彩超+cT+腹穿+急诊剖腹探查
剖腹探查明确诊断
怎么回事?迷向了
病例分析:1外伤病史,左季肋疼痛; 2生命体征不稳定,又休克表现(休克早期); 3腹膜炎症状,表现为轻度肌紧张及反跳痛,肝上界在右锁骨中线第五肋间，移动浊音阳性 诊断意见:1低血容量性休克; 2闭合性腹部损伤:真性脾破裂? 3弥漫性腹膜炎 处理意见:1扩容治疗,输晶体及胶体,积极配血,保证HCT>=30%; 2禁食;必要可行胃肠减压; 3纠正电解质,酸碱紊乱;早期应用抗生素 4积极做好急诊手术的准备 明确诊断:1床边B超,诊断性腹穿或灌洗术; 2腹部X-RAY检查
病历分析：1、该患者有明确的外伤史。 2、受伤部位为左季肋区,伤后有左季肋疼痛,持续性，并逐渐扩散全腹。 3、伴有口渴，头晕，无小便。 4、体温36.8 脉搏 110次/分 ，血压 90/60， 急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌,双侧呼吸运动对称，左季肋皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，移动浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱. 5、血常规 WBC9.8*10·/L HB 105g/L。 诊断意见：1、低血容性休克 2、腹腔实质脏器破裂出血（脾破裂） 处理意见：1、快速补液,建立双通道,扩容。 2、腹腔B超,了解肝胆胰脾情况。 3、诊断性腹部穿刺。 4、急诊手术,行剖腹探查术。 问题解答：病情危急要急诊行床旁B超检查，行凝血功能检查及心电图检查，行诊断性腹穿如有不凝的血液穿出可确诊，须急诊手术，同时要备同型全血。
病历分析：1.患者有明确的外伤史2.伤后感左季肋疼痛，持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴，头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸气短.3.脉搏 110次/分 血压 90/60 4.急性痛苦面容，表情淡漠，面色苍白，贫血貌。，左季肋皮肤有肿胀，。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，，移动浊音阳性， 诊断意见：腹部闭合性损伤,脾破裂 失血性休克 处理意见：建立快速输液通道,纠正休克的同时急诊手术 问题解答：病情危急不需要其他更多的检查,只需要行检查凝血功能检查.行诊断性腹穿,如有不凝的血液穿出,可确诊.同时准备同型全血.
病历分析：患者有明确的外伤史（ 骑自行车时被汽车撞伤）。（伤后感左季肋疼痛，持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴，头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸气短。体格检查：体温36.8 脉搏 110次/分 血压 90/60 急性痛苦面容，表情淡漠，回答问题尚准确，面色苍白，贫血貌。，左季肋皮肤有肿胀，。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，，移动浊音阳性，辅助检查：血常规 WBC9.8*10·/L HB 105g/L）是典型的腹腔内出血的表现。（气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未及干湿啰音。心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音）可以排除胸腔内的脏器损伤。病人出现呼吸困难可能是因为病人失血过多使体内的HB下降 RBC携带氧的数量减少。 诊断意见：脾破裂 处理意见：完善辅助检查，补液，通知急症手术。 问题解答：1：当前应急行诊断性腹腔穿刺，急查腹部B超，有条件的应做腹部CT以明确诊断。急查EKG了解病人的心功能，急查血气分析了解细胞的内环境。 2： 1 明确的外伤史2 典型的腹腔内进行性出血的症状3 辅助检查支持腹腔内出血的诊断。
病历分析：1,患者有明确的外伤史,(伤后感左季肋疼痛，持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴，头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸气短)符合腹腔内出血的表现. 2(血压 90/60 ,面色苍白，贫血貌。动对称，左季肋皮肤有肿胀,腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，移动浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱)应考虑实质脏器损伤伴腹腔内出血,体症暂不支持空腔脏器破裂. 诊断意见: 1 创伤失血性休克,2服部闭合性损伤,脾破裂,胰尾挫伤? 处理意见：1、快速补液,建立双通道,扩容2、急配血、完善术前检查 ；3腹腔穿刺及服部B超或CT检查 4.急诊手术,行剖腹探查.
病历分析：1~青年男性，有明显的外伤史（左季肋区） 2~首先左季肋区疼痛考虑是否有脾破裂。其次胰腺和肠管的损伤。 3~患者出现面色苍白，贫血貌，体温36.8 脉搏 110次/分 血压 90/60 ，考虑创伤性休克，创伤性休克也属于低血容量性休克，但是创伤性休克可**神经系统，引起神经内分泌系统反应影响心血管的功能， 4~腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未及，，腹部听诊肠鸣音减弱。 5~辅助检查：血常规 WBC9.8*10·/L HB 105g/L 诊断意见：1~脾破裂，肠管和胰腺损伤？ 2~创伤性休克 处理意见：1~纠正休克，2~做B超或CT，看是几级脾破裂及其他脏器的损伤情况3~观察是否有继续再出血（备血），4~尽快剖腹探查5~其他相关辅助检查 问题解答：1~诊断性腹穿。2~上诉应具备手术指征。
病历分析：1.有明确的外伤史.(部位在左季肋部可能损伤腹腔脏器) 2.伤后出现贫血、休克症状.(口渴，头晕站立时，头晕加剧，并有心悸 气短) 3.出现腹腔内大出血的体征.（面色苍白等贫血症状、腹膜**征；心脏和肺脏检查无阳性体征,可以排除合并心、肺脏的损伤) 4.血常规 WBC9.8*10·/L HB 105g/L. （血色素没有降低是因为血液浓缩所致） 诊断意见：1、腹腔闭合性损伤，脾破裂，结肠破裂?,胰腺损伤？ 2、失血性休克 处理意见：1、快速补液,建立双通道,扩容2、急配血、完善术前检查 ；3.急诊手术,行剖腹探查, 问题解答： 一、1.诊断性腹部穿刺2、床边B超了解肝胆胰脾情况 二、患者有手术探查的指征：1、失血性贫血2、腹腔大出血的体征3、血压不稳定或者下降，血红蛋白和红细胞数下降。
病历分析：1.有明确的外伤史. 2.受伤部位为左季肋区,伤后有左季肋疼痛,持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口渴，头晕，无小便, 3.脉搏 110次/分 血压 90/60 面色苍白，贫血貌,双侧呼吸运动对称，左季肋皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，移动浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱. 4.血常规 WBC9.8*10·/L HB 105g/L. 诊断意见：1.失血性休克2.腹腔内大出血,外伤性脾破裂? 处理意见：1,迅速建立静脉通道,快速补液,扩容,2.急诊床边腹腔B超,了解肝脾肾及腹腔情况,3.诊断性腹部穿刺,4.急诊行腹腔探查手术. 问题解答：1.外伤后出现休克应首先要想到胸腹腔内出血.尤其是腹部.受伤部位为左季肋区,则可能是脾或左肾损伤. 2.腹部B超和诊断性腹部穿刺可以明确 2.手术探查的指征:(1).生命体征不稳定.(2)腹部的症状和体征:腹膜炎和移动性浊音,腹部穿刺有不凝血性液体.(3).B超提示有腹腔脏器损伤和腹腔积液.(4).红细胞计数进行性下降.(5).经过短期抗休克治疗后继续恶化.