【病案介绍】
主诉
患者，男性，60岁，经商，因“心悸，胸闷，出汗11小时，伴意识不清半小时”入院。
现病史
患者于11小时前中午饮酒后自感心悸，胸闷，并有少许出汗，因症状较轻，故当时未予重视。四小时前自觉心悸，胸闷症状加重，全身出汗较多，并有活动后胸痛，进行性四肢乏力，头晕，自行上床休息，未见明显改善。半小时前，出现意识不清，伴有全身出汗，家人呼之不应，遂急送至我院急诊。病程中无头痛，发热，无咳嗽咳痰，可咯血及痰中带血，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无口干多饮多尿，无大小便失禁。
既往史
既往有“高血压”病史20年，不规则服用降压药物，具体不详。有“糖尿病”病史11年，一直服用二甲双胍及格列苯脲控制血糖较理想。
查体
T：36.8℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
：，意识不清，浅昏迷，呼之不应，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，颈无抵抗，肺部无异常，心界不大，心律110，心律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音，腹部无异常体征，四肢肌力不能测及，病理征阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了。。。
学习了，病例比较复杂
很典型病例 谢谢分享
学习了...^_^
学习了，不错
不错，长知识了
考虑是先房颤后低血糖
好！学习了
学习了
好像是从"丁香园"转过来的! :lol: :lol: :lol:
我觉得4楼分析的很对
该患者是低血糖导致心肌细胞能量缺乏,心肌缺氧缺血而出现胸闷等症状,患者心房纤颤可能撒原本存在诱发因素而由第血糖所引发
不错，谢谢分享。
患者早期出现的心悸，胸闷，出汗，是低血糖反应，还是阵发性房颤所致？ 答：从患者的症状来看低血糖反应可能性大，并且患者出现昏迷，假如患者昏迷是由房颤所致那么患者出现了脑血管意外的可能性大（这时梗塞面积大，病情重，一般很难在短暂的时间清醒过来），并且患者血糖只有2.4，经过补糖后转为清醒。所以患者低血糖的可能性大。 2.该患者，是低血糖症诱发了房颤？还是房颤诱发了低血糖症？ 答：低血糖不一定是直接导致的房颤，由于患者有糖尿病11年了，并且患者有高血压病，我想患者的患有冠心病，且患者已经有60岁了，这时即使没有低血糖也可能有房颤，并且房颤随着年龄的增大发病率越高；房颤一般不会引起低血糖，患者低血糖与饮酒进食少有关，并且患者是糖尿病，患者一直服用格列苯脲，这样越容易发生低血糖。 3.患者发生房颤时，心电图示ST段明显压低，但心肌酶谱不高，是否可以诊断急性冠脉综合症？ 答：不能，根据患者的症状，心电图及心肌酶不能诊断ACS 4.患者逐渐出现的意识不清，应该是低血糖症所致，但当时并发房颤，且头颅CT有梗塞表现，是否可能合并存在突发性的脑血管血栓栓塞可能? 答：可能性不大，因为患者经过给予补充10%GS后患者逐渐清醒。补充GS对脑梗塞所致的昏迷没有明显的作用。主任认为有这个可能性，患者经过给予补充10%GS后患者逐渐清醒，这明显是低血糖引起的昏迷，而不是脑血管栓塞，但尚不能排除，因为房颤患者最容易形成血栓，然后血栓随着血流到各个地方，包括人的大脑．可择日复查头颅ＣＴ或ＭＲＩ． 5.患者的房颤，未给予抗心律失常药物治疗便自行转复为窦律。是自身的作用，还是低血糖改善之后的作用，是否低血糖和房颤之间存在着某种相关性？另外，当时，使用了倍他乐克，还有他丁及硝酸酯类（硝酸甘油静滴，和单硝酸酯口服）药物扩冠，难道是这三者的作用？ 答：这个很难说，有可能是自身转复，也不能排除是使用硝酸酯类药物后增加心肌供血供氧，减轻症状所致。 能否诊断ACS，我个人认为不能排除，原因有以下几点： 1、男性，60岁，既入往有“高血压”病史20年，“糖尿病”病史11年，本次头颅CT有：腔梗，等等多个冠心病的危险因素（患者有饮酒史、既往有无吸烟史？）。 2、ACS包括UA、NSTEMI、STEMI，结合患者病史及心肌酶谱，可基本排除NSTEMI、STEMI，现在主要是寻找有无UA的证据：UA是指介于稳定性心绞痛和AMI之间的一组临床心绞痛综合征。稳定性心绞痛与UA的区别单从临床症状来说实属困难，两者均为冠脉狭窄，区别在于前者为稳定斑块，后者为不稳定斑块。通过以下表现及临床综合分析： （1）患者为饮酒后出现心悸、胸闷症状，饮酒后心律会增快，心律可能已经达到了运动负荷亚极量（运动负荷极量指心律达到自己的生理极限的负荷量220-年龄=目标极量心律，亚极量是指心律达到85-90%最大心律的负荷量），患者第一份心电图心室率大概在130次/分左右，心电图同时有ST段明显压低，最明显者压低约>0.5mv，需高度怀疑患本病。。 （2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。结合患者心肌酶谱正常，排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。 3患者经给予冠心病二级预防、抗凝等综合治疗后治疗后改善心肌供血，心电图仍有V4-V6T波倒置。 以上浅见，敬请指点. ]