中下腹隐痛不适伴腹泻1年，加重1周，请您会诊
李文丰内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-05-26 15:07
关注
【病案介绍】
主诉
男，43岁
中下腹隐痛不适伴腹泻1年，加重1周’
现病史
患者1年前无明显诱因出现中下腹隐痛不适，腹泻，每日5-6次，黄色稀便，无脓血和明显粘液，无里急后重感，大便后疼痛缓解。肠镜报告回盲部和升结肠粘膜充血水肿，可见多发性散在性深溃疡，乙状结肠息肉。病理切片示乙状结肠腺瘤**肉，回盲瓣及升结肠粘膜慢性炎症。给予口服柳氮磺砒啶3.0g/d，以及支持对症治疗后，症状明显缓解，腹部无明显不适，大便次数逐渐减低至每日2次，出院后一直坚持服用SASP，近1周来腹痛明显加重，腹泻次数每日多大8-10次，无脓血，腹部CT检查，报告回肠、回盲部、盲肠、升结肠等肠壁增厚伴淋巴结肿大，直肠周围低密度脓肿可能。病程中无发热，无咳嗽，无明显盗汗，无胸闷气促，全身乏力，食欲不振，半年内体重减轻约7kg。
既往史
有吸烟史20余年，每日约20支，家族中有结核病患者。
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
消瘦，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹部平坦，柔软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，右下腹扪及一10x12cm大小包块，边界清楚，无压痛，质中，活动度欠佳，移动性浊音阴性，肠鸣音每分5次，双下肢无水肿、关节无肿痛，实验室检查：血常规，WBC7.58x10的9次方/L，RBC4.35x10的12次方/L，Hb114g/L,,Plt183x10的9次方/L，N77.4%L19.0%。大便常规：黄软，脓血便（——），隐血试验（-），血抗结核抗体（-），结核菌素试验（-/+),血肿瘤标志物均正常，ESR60mm/h，CRP127.83mg/L，TP（血清总蛋白）55.7g/L，白蛋白27.5g/L,全胸片检查示右上肺陈旧性结核灶，三次痰找抗酸杆菌均阴性，肠镜检查：回盲部可见环状溃疡，肠腔狭窄，末端回肠有多个溃疡，表面有黄苔，乙状结肠有1枚带蒂息肉，经电凝切除，病理报告：回盲瓣送检物为炎性肉芽组织及坏死物。
【诊治过程】
诊治经过
消瘦，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹部平坦，柔软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，右下腹扪及一10x12cm大小包块，边界清楚，无压痛，质中，活动度欠佳，移动性浊音阴性，肠鸣音每分5次，双下肢无水肿、关节无肿痛，实验室检查：血常规，WBC7.58x10的9次方/L，RBC4.35x10的12次方/L，Hb114g/L,,Plt183x10的9次方/L，N77.4%L19.0%。大便常规：黄软，脓血便（——），隐血试验（-），血抗结核抗体（-），结核菌素试验（-/+),血肿瘤标志物均正常，ESR60mm/h，CRP127.83mg/L，TP（血清总蛋白）55.7g/L，白蛋白27.5g/L,全胸片检查示右上肺陈旧性结核灶，三次痰找抗酸杆菌均阴性，肠镜检查：回盲部可见环状溃疡，肠腔狭窄，末端回肠有多个溃疡，表面有黄苔，乙状结肠有1枚带蒂息肉，经电凝切除，病理报告：回盲瓣送检物为炎性肉芽组织及坏死物。
【其他】
消瘦，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹部平坦，柔软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，右下腹扪及一10x12cm大小包块，边界清楚，无压痛，质中，活动度欠佳，移动性浊音阴性，肠鸣音每分5次，双下肢无水肿、关节无肿痛，实验室检查：血常规，WBC7.58x10的9次方/L，RBC4.35x10的12次方/L，Hb114g/L,,Plt183x10的9次方/L，N77.4%L19.0%。大便常规：黄软，脓血便（——），隐血试验（-），血抗结核抗体（-），结核菌素试验（-/+),血肿瘤标志物均正常，ESR60mm/h，CRP127.83mg/L，TP（血清总蛋白）55.7g/L，白蛋白27.5g/L,全胸片检查示右上肺陈旧性结核灶，三次痰找抗酸杆菌均阴性，肠镜检查：回盲部可见环状溃疡，肠腔狭窄，末端回肠有多个溃疡，表面有黄苔，乙状结肠有1枚带蒂息肉，经电凝切除，病理报告：回盲瓣送检物为炎性肉芽组织及坏死物。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
我比较同意慢性溃疡性结肠炎的诊断。在中医中药方面有良方：乌梅丸。建议试一试。
结肠癌，不能排除
学习中
克罗恩可能性大，无脓血便，出现肠腔狭窄。但是环行溃疡又不支持。这两者病本身就不好区别，临床上往往只是个倾向，幸好治疗是差不多的。
学习继续关注学习
溃结
考虑溃疡性结肠炎的可能性大
考虑克罗恩病.诊断依据.;1中下腹痛痛不适伴腹泻.2肠镜检查回芒部见环状溃疡,肠腔狭窄,3病理报告为回芒部炎性肉芽组织和坏死物.4乙状结肠息肉.需要与溃疡性结肠炎,小肠恶性淋吧瘤,肠结核,等等相鉴别.对于重型腹泻,最好用糖皮质激素,治疗,必要时加用免疫抑制剂,待病情稳定后再用水杨酸制剂.本利特别需要与溃疡性结肠炎相鉴别.很感谢公孙先生提供这好的病利,学习了好多知识.