主诉

患者，男2个月，4kg,生后紫绀，

现病史

（1）营养不良，发育不佳。（2）应用大量血制品未及时补钙。（3）血流动力学在使用正性肌力药物和血管活性药物效果不明显。（4）纠正代谢性酸中毒时出现抽搐。

查体

【术前诊断为】 先天性心脏病，DORV（Taussig-Bing）+VSD+ASD+PDA+主动脉弓严重发育不良+肺动脉高压。拟在体外循环下行动脉Switch+主动脉弓成形术+VSD修补术+PDA切断术。
【体外循环过程】 体外循环（CPB）予充库血400mL,血浆400mL,乳酸林格250mL,5%碳酸氢钠30mL.CPB中补充全血400mL,白蛋白25克，5%碳酸氢钠220mL.CPB采取深低温停循环与深低温低流量灌注交替进行。全身肝素化后，升主动脉、肺动脉、上、下腔静脉分别插管。并行循环30分钟后开始血液降温，鼻咽温15℃，肛温20℃，给予选择性头部灌注10mL/Kg.min-1,持续47分。CPB137-180分恢复全神贯注（60-80mL/Kg.min-1）。CPB180-280分，鼻咽温19-20℃给予低流量灌注（40-50mL/Kg.min-1）。CPB280-480分给予全身高流量灌注（100-160mL/Kg.min-1）。CPB480分，心肌阻断195分，开放升主动脉后心脏自动复跳，复跳初期心律缓慢，尔后反复出现室速，给予多种抗心律失常药物均不奏效。同时机体内环境紊乱，顽固性代谢性酸中毒，放弃抢救。
【讨论】 本例超长时间CPB达八小时，临床极少见。采取何种措施能够保证微循环和组织氧的摄取利用，维持机体内环境稳定。此类报道不多，但若发生类似情况，临床处理十分困难，手段有限且效果不佳。本例顽固性代谢性酸中毒，机体内环境紊乱，可能与下列因素有关：（1）长时间深低温低流量灌注。深低温可致外周血管不同程度的痉挛收缩，使微血管管径缩小，毛细血管数减少，外周血管阻力增加。同时低流量灌注使血流速度减慢，血流量减少，血细胞淤滞。这些改变使血流阻力和血液黏度增加。且低流量过程中长时间低血压（本例低血压时间长达150分），使微循环灌注失去了足够的压力梯度，致使微循环障碍。组织缺血缺氧，进而造成血管内皮损伤，致毛细血管通透性增加，血浆外渗，血细胞聚集，引起微血管阻塞，严重影响组织细胞的血液**。（2）随着CPB时间的延长，组织缺氧酸中毒使红细胞刚性指数增加，变形性降低，红细胞表面负电荷减少及静电排斥力下降，故聚集指数增加。CPB过程中，据实验证明白细胞的变形能力亦同样降低。虽然白细胞数量相对较少，但由于它的体积大，对微循环的影响同样重要。据文献报道654-2可保护细胞膜，增加细胞膜的流动性，从而增加血细胞的变形能力。它还可作用于血管平滑肌及内皮细胞，解除微血管痉挛，从而改善微循环。（3）体外循环过程中，内皮素、TXA2水平升高，这两种物质均可引起微血管收缩，尤其是微静脉和毛细血管，应用前列腺素和NO可对抗这种不良反应。体外循环过程中代谢性酸中毒，排除予充成分之影响，首先考虑组织灌注不足，给予充分灌注后即可得到纠正。但本例给予高流量（160mL/Kg.min-1）灌注，MAP50-60mmHg,SVO2>80%,同时应用大量碱性药物未奏效，考虑非组织灌注不足而微循环障碍。到目前为止，对体外循环中微循环障碍的预防和处理均无特别有效的措施。作者认为在低流量灌注过程中，MAP大于30mmHg,对维持毛细血管自律性，保证微循环足够的压力梯度，改善微循环有一定的意义。给予改善血细胞变形性和解除微血管痉挛的药物，如654-20.5-2mg/Kg,对于长时间体外循环有意义。有学者认为硝酸甘油可作用于毛细血管前括约肌，改善微循环，通常3-5ug/Kg.min-1.
【小结】 （1）本例顽固性代谢性酸中毒，由于体外循环时间超长，深低温，低流量，低血压所致。（2）低流量过程中，适当应用血管活性药物，使MAP大于30mmHg,对组织灌注有利。（3）需长时间低流量灌注时，给予低流量、高流量交替灌注，对改善微循环可能有帮助。（4）出现代谢性酸中毒后，给予更高的灌注流量（150-200mL/Kg.min-1），是否可以改善微循环值得一试。

辅助检查

血压100/60mmHg,心律200次/分，血红蛋白11.2g%.胸部X片示：心胸比例0.52,双肺血偏多，肺内无实变，肺动脉段突，右心房、右心室大。超声心动图示：右心房、右心室明显增大，房间隔Ⅱ孔处可见回声脱失约7mm,重度肺动脉高压。心导管检查及造影示：肺动脉压100/50（70）mmHg,右心室压113/10（63）mmHg.肺动脉主干增粗，左、右肺动脉及其肺内分支发育良好。

诊断结果

房间隔缺损，肺动脉高压。患儿年龄小，体重轻，重度营养不良，出生后体重下降。手术前营养治疗，应用氨基酸及10%脂肪乳，血管活性药物前列腺素E1和电解质调整等治疗。

【体外循环过程】 低温体外循环中行房间隔缺损修补术。病儿入室后**15kg,东莨菪硷0.03mg肌肉注射入睡，**0.03mg、潘可罗宁0.5mg麻醉诱导，经右鼻腔气管插管（3.5#）。左桡动脉、颈内静脉穿刺监测动脉压、中心静脉压及输液。麻醉维持用**0.1mg及吸入少量安氟醚。体外循环前输入乳酸林格液70ml,5%葡萄糖盐水60ml,库血60ml,使用甲基强地松龙60mg、氯化钙10mg,麻醉全程平稳，动、静脉血气值正常。鼓泡式氧合器，微栓滤器连接国产人工肾。机器预充总量850ml,包括库血600ml、5%碳酸氢钠40ml、5%葡萄糖100ml、白蛋白10g、10%硫酸镁1.5mEq等。升主动脉插管（10#）灌注，上、下腔静脉插管（12#、12#）引流。开始体外循环并血液降温，直肠温27℃时阻断升主动脉，用手控法经主动脉根部灌注含钾冷晶体停跳液两次200ml.用自体心包片修补房间隔缺损，关闭右心房切口。心肌血流阻断41分钟，左心排气后，开放升主动脉，5WS电击一次心脏复跳，窦性心律，心律120次/分，置心表起搏器，辅助循环15分钟，体外循环共75分钟。停机后应用多巴胺2μg/kg/min,多巴酚丁胺2μg/kg/min,异丙肾上腺素1μg/kg/min,术终MAP60mmHg,CVP10cmH2O,起搏心律159次/分。手术历时2小时35分。回小儿ICU3小时，应用呼吸机控制呼吸，患者胸腔出血200ml,补液200ml,MAP50mmHg,中心静脉压13mmHg,指尖末梢氧饱和度80%,考虑心功能不全，给正性肌力药物，效果不佳。血液检查pH7.2,BE-6.0mEg,血浆总钙9mg%（4.5mEq/L）。给5%NaHCO3纠酸。2小时后患者出现抽搐，血流动力学状态仍处于低水平，给正性肌力药物和缩血管药物无效。3小时后请儿科专家会诊，测心电图表现为Q-T间期延长，S-T段延长，T波短小，血清钙离子0.5mEq/L.缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml,血压至63mmHg,中心静脉压下降至10mmHg,指尖末梢氧饱和度98%.2天后患者注射Vit-D,每天口服钙液。多巴胺10μg/kg/min,多巴酚丁胺10μg/kg/min,异丙肾上腺素0.1μg/kg/min,前列腺素E10.05μg/kg/min微量泵输入。应用镇静药，术后一天清醒，起搏心律，呼吸机辅助3天。第1天发现双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，术后7天停升压药，循环功能稳定，自主心律128次/分，术后15月病情稳定，神志清，四肢温暖，呼吸平稳。
【讨论】 本例体外循环中所加的液体大多不含钙。体外循环预充库血将使体内枸橼酸明显增高，有时可达正常的20倍。枸橼酸与钙紧密结合，其化学反应式为：3Ca+2+2Na+3枸橼酸→Ca3（枸橼酸）2+6Na+.体外循环枸橼酸增加的另一原因是枸橼酸的降解减慢。研究发现在脊柱侧弯矫正术的小儿输血为自身血容量的一倍多，但钙离子很少降低。在体外循环中易发生钙离子降低，原因在于体外循环中肝脏分解枸橼酸的能力明显下降，使体内的枸橼酸淤积研究表明成人体外循环中钙浓度降低和血浆蛋白浓度降低有关，但离子钙水平可在正常或稍偏高，一般情况下不会对机体产生不利影响。蛋白结合钙对血浆钙离子具有缓冲作用，应重视总钙下降的潜在危险性小儿患者需要预充大量血液，因枸橼酸和钙离子结合，血浆钙离子明显减少。婴幼儿钙代谢调节机制不健全，易产生低钙，导致低血压。应积极补钙，每100ml枸橼酸库血补钙0.1g.本例血浆总钙水平正常，此时往往给诊断治疗带来误导。本患儿因离子钙明显降低，是心血管功能下降和神经兴奋的主要原因。体外循环中因过度通气或补碱性液体过量可导致碱中毒。pH上升会使血液中的钙离子减少，蛋白结合钙的比例增多。血浆蛋白属于Zwiter离子，随pH的变化而发生带正电或带负电的变化。pH4.9为白蛋白的等电点，如pH大于此值，白蛋白带负电，增加白蛋白和钙离子的结合，加剧血浆钙离子降低。血钙降低可引起神经肌肉兴奋的一系列症状，如肌痉挛、喉鸣、惊厥等。在体外循环中主要表现为心血管系统的抑制，如钙离子小于0.66mmol/L,体外循环阻力下降，心肌收缩减弱，进而出现低血压。该患儿营养不良，年龄幼小，钙代谢调节能力是期发生低钙的基础。在纠正低血钙后，还应注意加强机体钙储备，如Vit-D和日常钙剂的补充。值得注意的是：钙与心肌缺血后再灌注损伤的关系密切。坏死的心肌细胞内有大量难溶性磷酸钙结晶沉淀。心肌缺血期细胞内钙聚积很轻；复灌期，特别是最初5~10分钟，细胞内钙含量可增加9倍，钙摄取可为正常的18倍。心脏复跳后，心肌刚从长时间缺血缺氧中恢复能量**，需要偿还氧债，重建能量平衡。这时大量钙离子内流只会增加不必要的氧耗，使氧供需比失调。复跳初期血钙离子为0.6mmol/L可减少再灌注损伤。心肌恢复血运5~10分钟后再补入适量钙剂（10mg/kg），使血钙恢复正常，增加血管张力和心肌收缩力。
【小结】 （1）低血钙是特指血清中离子钙的降低。此时总钙不一定低。（2）低钙主要的临床症状表现为心血管系统和神经系统，特别是婴幼儿神经系统症状易于忽视。（3）在预充和输入库血时，不要忘记补钙。（4）开放升主动脉恢复冠状动脉循环，心律恢复5分钟，可补钙，这可避免心肌缺血再灌注高钙对心肌的损伤。