主诉

患者林某，男，53岁，
因左眼上睑内侧皮肤反复溃烂并流脓半年而入院。

现病史

患者诉半年前用切割机切割钢管时感觉有异物溅入左眼，感左眼轻微疼痛，未在意，但半个月后左眼上睑内侧皮肤开始出现一黄豆大溃烂灶，并有白色脓样液体流出，无眼红、眼痛及视力下降，未往医院诊治。半年来左眼上睑皮肤溃烂时好时坏，反复有脓液流出，遂就诊我院。我院眼科B超未见左眼异常，左眼眶X线正侧位片未见眼睑及眶内异物存留。门诊怀疑"眼睑基底细胞癌"于2008-10-25收入眼科。

初步诊断

1、轻型闭合性颅脑伤。2、左眶周软组织挫伤。

【入院眼科查体】 左眼视力0.8,左眼上眼睑内侧皮肤呈紫红色，轻度肿胀，有一直径约0.5cm溃烂口，伤口处有白色脓液溢出，眼睑无闭合不全，无倒睫；泪小点位置正常，按压泪囊无脓性分泌物溢出，泪囊区无红肿及压痛；眼球未见明显异常。
【既往病史】 发现患者于3年前曾2次入住我院脑外科。2005-2-10日，患者与人斗欧时被人击伤头部，当即人事不清，数分钟醒后感头昏、头痛、恶心、呕吐，左额部一伤口出血，被人发现后急诊送入我院急诊科，行创面清创缝合等处理。头颅CT检查示无异常，遂拟"轻型闭合性颅脑伤"收入我院脑外科。当时入科查体：神志清楚，左额部两处皮肤挫裂伤（已缝合），左眶周青紫、肿胀，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反应均灵敏，双眼球无外突或内陷。头部CT示：无异常。
【治疗过程】 入院后第5天出现头痛、头昏、高热，血常规示：WBC:17.9x0109/L,N:90%;复查头颅CT结果无异常。查体颈抵抗明显。怀疑颅内感染，脑脊液生化：葡萄糖1.0mmol/L;氯化物119.7mmol/L;脑脊液常规：白细胞3500x106/L;粒细胞30%;潘氏试验阳性。支持颅内感染诊断，经予氯霉素及头孢他啶抗感染及甘露醇降颅内压等治疗，多次脑脊液检查示白细胞逐渐减少，体温逐渐恢复正常，头痛、头昏基本缓解而出院。出院后患者仍时有头痛及头昏，间断性高热伴呕吐，遂于2005-3-18再次入住脑外科。入科后血常规示：WBC:12.15x109/L;N:84.2%.复查头颅CT示：双额叶大片低密度病灶，脑室受压。考虑双额叶脑脓肿可能性。予脱水及抗菌素抗感染治疗。多次脑脊液化验均支持严重颅内感染。行头颅CT增强扫描示：双额叶各见一低密度病灶，增强后周边环状强化，考虑额叶脑脓肿。遂行立体定向脑脓肿穿刺抽吸术，术中引出脓液共8ml.术后患者不适逐渐消失。出院3年来病情稳定，头痛、头痛及发热症状未再发生。此次入住眼科后，考虑眼眶内有非磁性异物可能，经劝说（患者做了N次CT,不想再做了），行左眼眶CT平扫示：左眼内眦部及双侧筛窦区可见条状高密度影，大小约3.6cmX0.7cm,CT值138HU,边界清；左眼内眦部软组织稍肿胀，右侧筛窦、额窦窦腔密度增高、粘膜增厚（如图1）。初步诊断：左眼眶壁内异物。行左眼眶内异物取出术，术中按压溃疡区皮下感觉有毛刺状物，经扩大溃疡切口，见一尾部带毛刺的柱状物向内上方伸入左眼内上眶壁内，柱状物直径约0.5cm,类似竹制品，以血管嵌顺着异物方向用力缓慢拔出，发现异物实为一筷子断端，长约4cm,直径约0.5cm（图2），以1/1000庆大霉素生理盐水冲洗伤口后，放置引流管，缝合皮肤伤口。5天后拆线，溃疡痊愈，无眼部及头部不适。术后追问病史，患者始忆起3年前与人争斗时，对方手里拿有筷子，自己受伤昏倒后已记不清当时受伤情景。
【分析讨论】 眼部进入异物一般均能被患者知晓而就医，特别是大型异物。但大型异物进入眼部而患者不自知，里面包含了很多偶然性因素，剥离这些看似偶然的因素，也有许多值得我们深思的地方。首先，眼部皮肤及结膜均较为松弛，异物高速射入，伤口不大，进入口极易隐藏于皮肤或结膜皱折内而难被发现；假如伤后患者恰巧处于神志不清状态，或患者为儿童，则不能为医生提供查找异物的必要线索，易致眼部异物漏诊；其次，如果眼外伤合并身体其它部位损伤，患者或医生往往会被分散注意力而不能注意到眼部的细小伤口，从而导致眼部异物漏诊。因此遇外伤特别是复合伤患者，首诊医生询问病史应尽可能详细，如果病情紧急，因抢救需要未及详细询问，事后也应再次耐心细致询问受伤时情况。对于眼部皮肤及结膜的各种伤口，均需考虑有异物进入的可能，应详加检查，并结合受伤史及可能的异物性质，选择B超、X线摄片或CT等检查进一步排除。08年3月，CCTV-10曾在其专题节目《走近科学》中讲述过类似的病例：一位7岁重庆小孩眼睑不明原因肿胀20多天，视力无下降，县医院眼眶拍片检查未见异常，抗炎治疗无效，进重庆市某大型医院CT检查竟然发现眼眶内有2截长达4cm左右的柱状物，手术取出后证实为筷子断端。术后患者母亲回忆，患儿眼睛红肿前1周吃饭时曾打过孩子，打过孩子后发现自己手中2根筷子均断了一截，在地上没找到断端，也没见到小孩脸上有伤口，所以就没在意。