主诉

患者女，25岁，汉族，未婚。因“腹痛、发热1周，加重2天”，于2013年6月18日10时03分入院。
腹痛、发热1周，加重2天。

现病史

患者自诉近1周来无明显诱因出现腹痛，以上腹部持续性隐痛为主，时有阵发性加剧，无放射痛，与进食无关，伴呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，伴发热，最高体温不详，无畏寒、寒颤，伴反酸、嗳气、腹胀、恶心，无腹泻、便秘，无心悸、胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛，无呕血、黑便等不适，病后在当地就诊，行胃镜检查提示慢性胃炎，予按“胃炎”输液治疗，具体不详，病情不缓解；2天前上述症状加重，现为进一步诊治到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住院。病程中精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

3年前在丘北县人民医院诊断为“胸膜炎”，当时考虑为结核性，予正规抗结核治疗6月后好转出院。今年05月（1月前）在文山州疾控中心行PPD试验提示强阳性，行胸部CT（具体不详）综合考虑诊断“肺结核”，后服用抗痨药物治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，标准剂量），否认肝炎、伤寒等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史。

个人史

无特殊。

查体

T：38℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
神志清楚，精神差，急性痛苦貌，查体合作。巩膜轻度黄染，面部（非蝶形）、颈部、前胸部有散在红色皮疹，稍高出皮肤，压之不褪色。浅表淋巴结无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音；腹部平坦，上腹剑下及右上腹肌卫，上腹剑下及右上腹压痛明显，伴反跳痛，肝于剑突下及肋下均可触及，有触痛，脾触诊不满意，肝区叩痛，肾区无叩痛，莫菲氏征可疑阳性，麦氏点无压痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无异常。

辅助检查

入院当日：血常规示：血小板88x10^9/l，白细胞、中性粒正常。肝功能示：ALT652U/L,AST777U/L,总胆红素48umol/，直接胆红素39.9umol/l。血AMY12U/L,LPS17.4U/L。ESR4mm/h。凝血机制示：PT24.5秒，PT.INR2，ATPP47.5秒。肿瘤标志物示：CA-199：51.5u/ml，升高，CEAAFPCa125正常。急查腹部B超提示胆道蛔虫可能。心脏彩超、腹主动脉彩超正常。予加用清胰汤、大黄汤、硫酸镁通便处理，予奥曲肽及加用乌司他丁加强抑制胰腺分泌。予保肝、丹参、补液支持治疗。入院第二日入院后腹痛、呕吐、发热不缓解。次日腹痛加剧，难忍受。双上肢、颈部、颜面部红色皮疹较前增多，未诉瘙痒，考虑药物性过敏？病情发展导致？给予葡萄糖酸钙注射液抗过敏治疗，腹部查体：全腹压痛，伴反跳痛及肌卫，移动性浊音阳性，腹部体征较前加重，考虑急性弥漫性腹膜炎。患者诉腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐、头昏、乏力，时有呼吸困难。查体：痛苦貌，巩膜轻度黄染，颜面部及前胸部散在皮疹较前增多。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿性啰音；腹部稍膨隆，未见胃肠型蠕动波，全腹肌紧张，全腹压痛，以上腹部明显，伴有反跳痛及肌卫，肝肿大，肝于肋下及剑下可触及，有触痛，脾未及，肝区叩痛，肾区无叩痛，莫非氏征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音0-1次／分，双下肢不肿。病理征未引出。复查：血AMY8U/L,LPS67.7U/L。血常规示：白细胞11.4x10/l、血小板83x10^9/l,入院第三日：上腹部增强MRI及MRCP示：胰腺肿胀、胰周渗出，急性胰腺炎可能，急性胆囊炎，MRCP未见胆道结石及梗阻，肝、脾肿大，两侧胸膜腔少量积液经全院讨论后诊断：1、急性弥漫性腹膜炎，原因：胆道蛔虫并胆道感染，胆囊穿孔？胃肠道穿孔？2、肺部感染并双侧胸腔积液3、肝大、肝损伤，原因：药物性？4、皮疹原因:药物过敏？蛔虫？SLE?转外科剖腹探查。术中见肝脏肿大明显呈炎性充血、色泽呈降紫色改变，胆囊急性炎症表现，肝十二指肠韧带淋巴结肿大；行胆囊切除及肝十二指肠淋巴切除活检术，手术顺利；术中具体操作详见手术记录单；术后患者转ICU治疗。转出诊断：1、急性弥漫性腹膜炎；2、急性胆囊炎；3、肺结核；4、肺部感染并双侧胸腔积液；5、肝肿大原因待查（肝炎病毒性？药物性肝损伤？）；6、肝十二指肠韧带淋巴结肿大待查；7、皮疹原因待查（1、药物过敏？SLE?）。手术后凝血功能极差，血象增高，出现多器官功能障碍。经积极抗感染、纠正凝血功能障碍后患者肝功能损害进行性加重，出现胆酶分离，意识障碍，肾功能衰竭、呼吸衰竭。经透析、呼吸机治疗、补充人血白蛋白、输血等治疗后患者目前血象基本正常，肝功能凝血功能基本正常，但出现失语，呼之可有转头，可吞咽，可发单音，不配合查体。入院第一天时抽血培养出：泡囊短波单胞菌。其后反复多次抽胸腹水及血培养均阴性。目前诊断不明，请各位专家帮助。

【月经婚育史】 末次月经2013年5月26日；
【辅助检查资料】 入院当日门诊行上腹部CT平扫检查示：1、肝脾肿大，肝内胆管走行区见小结节状略高密度影（肝内胆管结石可能），肝密度减低（肝损伤可能）；2、胆囊缩小、囊壁水肿（急性胆囊炎表现）；3、胰腺肿大，胰管略扩张、胰体及头边缘模糊（胰腺炎可能）；4、胆总管走行区见短管状略低密度影，但其内未见明显异常密度影（胆总管扩张或淋巴结肿大可能）；5、脾脏下缘周边见带状略低密度影（积液不能排除）；6、右肺下叶见斑片状高密度影（建议行胸部CT检查）；7、腹主动脉旁结构不清楚，似见结节状略低密度影（淋巴结肿大可能）；腹部B超示：胆囊实变声像（原因待查）；上腹部大血管周围多个类圆形低回声结节（考虑腹膜后淋巴结肿大）；脾脏轻度肿大声像。
【入院初步诊断】 1、腹痛、发热原因待查（急性胰腺炎？）；2、肝大原因待查3、皮疹原因待查
【诊疗措施】 1、给予暂禁食，抑酸、补液对症处理；2、予头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗。