胸闷、乏力2年，加重伴气促1月，紫绀6天

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g****y其他医务者

更新时间：2017-02-20 21:02

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内科病例心血管内科病例 · 肺栓塞 · 下肢深静脉血栓 · 肺动脉高压 · 血管炎 · 艾滋病 ·

病例摘要

【基本信息】男，48岁

【病案介绍】

主诉

患者男性，48岁，
因"胸闷、乏力2年，加重伴气促1月，紫绀6天"来诊。

现病史

患者约2年前感冒后出现胸闷、乏力，伴咳嗽、咳痰，痰中带极少量血丝，不能上一楼，活动后气促，无胸痛，无呼吸困难，于当地医院予以"头孢"类药物治疗后咳嗽、咳痰、气促好转，但胸闷、乏力持续存在。去年10月先后出现右侧和左侧下肢水肿，水肿呈凹陷性，服中药后水肿消失，后无再发。1月前，患者再次出现气促，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰中带少量血丝，感行走困难。6天前患者口唇和双手出现紫绀，为求进一步治疗收入我院。患者发病以来，无发热，精神差，胃纳差，大小便正常，体重未减轻

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认结核、肝炎病史，否认外伤和手术病史，否认药物过敏史。否认疫水和疫源接触史，无烟酒嗜好。已婚已育，子女和配偶均健康。否认家族中有类似患者，否认家族遗传病史。

查体

T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/76mmHg
发育正常，神志清楚，自动**，查体合作。全身皮肤和粘膜未见黄染、皮疹和出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇和双手肢端可见紫绀。头颅五官无畸形，眼睑结膜无苍白、水肿、充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大，口腔内未见溃疡。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音，心界不大，心律80次/分，律齐，三尖瓣膜听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹部平坦，软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，腹水征阴性。脊椎、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，未引出病理反射。**和外生殖器未见异常。

辅助检查

1、心脏彩超：肺动脉高压（重度），右心扩大，三尖瓣中-重度返流，左心室收缩功能正常2、腹部B超：肝、胆囊、脾脏、胆管、胰腺、双肾未见异常。3、心电图：窦性心律，S1QⅢTⅢ，极度顺钟向转位初步实验室检查：1、血常规：6.92*10^9/L,Hb169g/L,PLT50*10^9/L.2、肿瘤系列检查：AFP（-），CEA（-），CA125（-），CA15-3（-），CA19-9（-），CA211（-），CA72-4（-），NSE（-）。3、性病二项：梅毒（-），艾滋病（-）。4、肝炎系列（-）。5、抗ENA均（-）。6、急诊生化+肾功能+血糖：正常7、血管炎ANCA（-）。8、N-端脑钠肽前体：3298pg/ml（参考值《64）。9、狼疮三项（-）

【诊治过程】

初步诊断

1、典型临床表现：咳嗽，胸闷，气促，紫绀2、典型心电图表现：窦性心律，S1QⅢTⅢ，极度顺钟向转位3、D二聚体升高4、典型心脏彩超：肺动脉高压（重度），右心扩大5、非常典型的肺部CT表现：双肺呈现多个肺部楔形高密度浸润影，为肺梗死表现当然，要确诊，还需行肺部CTA，看以下影像，非常清楚肺动脉主干和左右肺动脉多个条状充盈缺损，为栓子。诊断了肺栓塞，需要进一步查找栓子的来源，以便更好地防止疾病，结果发现了双下肢深静脉血栓形成