主诉

患者XX，男，2岁4个月，住院号：
主因“发现运动功能倒退8个月。”于2012年12月31日入我院。

现病史

患儿系G2P2，足月顺产，出生体重不详，生后无明显窒息、黄疸。3个月能翻身，6个月能独坐，9个月能爬行，1岁3个月能扶物行走。1岁6个月时家属发现患儿仍不能行走，运动功能倒退，期间未见明显感冒、腹泻病史，未予重视。2岁时逐渐出现扶行时不能迈步，不能独坐，不能爬行。2岁4个月不能爬行，不能独坐，四肢僵硬，双手抓物差，扶站时双侧马蹄足，右侧重，膝过伸。言语词汇量少，反应灵活。

既往史

无特殊。

查体

全身皮肤及粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼水平震颤，心肺腹（-）。双上肢活动欠灵活，屈肌肌张力高，拇指内收，双上肢体肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力痉挛性增高，以伸肌肌张力高为主，左侧膝腱反射（++），跟腱反射（++），右侧膝腱反射（++），跟腱反射（++），左侧踝阵挛（+），右侧踝阵挛（-），双侧Babinski征（+）。

辅助检查

增强磁共振（2012年9月5日）示双侧侧脑室后角白质脱髓鞘改变（图1）。增强磁共振（2013年1月5日）示双侧侧脑室后角白质脱髓鞘改变范围较前增大（图2）。（2013年1月21日）血、尿遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析报告（-），腹部肝胆胰脾B超无异常，肌电图示：右侧腓总神经传导速度28.09m/s，右侧胫神经26.49m/s。ARSA基因测序诊断：检测到ARSA基因的两个杂合突变：c.413c>T（p.Pro138Leu）和c.925G>A（p.Glu309Lys），均为已报道的致病突变（2013年2月1日）。余无异常。住院24天患儿逐渐出现双上肢屈肌肌张力增高加重，言语功能及认知功能倒退。（图1）（图2）

【家族史】 家族中曾有两位叔叔在3-5岁时夭折，现有一哥哥，5岁，正常。
【治疗方案】 按中枢性瘫痪给予综合康复治疗，配合对症治疗。
【病情进展】 患儿逐渐出现上肢肌张力增高加重，认知功能、言语功能明显倒退，全身屈曲痉挛发作，夜休时哭闹等症。
【基因诊断】 ARSA基因测序诊断检测到ARSA基因的两个杂合突变：c.413c>T（p.Pro138Leu）和c.925G>A（p.Glu309Lys），均为已报道的致病突变（2013年2月1日）。
【明确诊断】 由于患者首先出现运动功能障碍，逐渐出现智能、惊厥发作，查体腱反射存在，病理征阳性，肌电图示传导速度减慢，MRI示双侧脑室后角白质脱髓鞘改变，ARSA基因测序诊断检测到ARSA基因的两个杂合突变：c.413c>T（p.Pro138Leu）和c.925G>A（p.Glu309Lys），均为已报道的致病突变。诊断为异染性脑白质营养不良。
【随访】 现1周后随访患者呕吐较频繁，建议当地静脉营养。
【讨论】 异染性脑白质营养不良（MLD）又称脑硫脂沉积病，是常染色体隐性遗传所致的髓磷脂代谢缺陷病，本病例属晚期婴儿型，其发病率约为1/4万，发病年龄在1-2岁，逐渐出现下肢强直、锥体束征阳性，数月至1年后出现上肢痉挛，言语倒退，对外界反应显著减少、肌阵挛、抽搐。本病早期诊断除明显症状外，头颅MRI诊断价值较高，头颅MRI示双侧脑室周围白质T1W像呈低信号，T2W像高信号逐渐由后向前发展，早期皮层下白质较少累及。肌电图示传导速度减慢，表明周围神经有脱髓鞘改变。
【医生观点】 本病例属晚期婴儿型，发病年龄、症状、体征及头颅MRI较典型。并且早期头颅CT无诊断价值。早期不易于痉挛型脑性瘫痪相鉴别。曾有报道85%病例早期已能正常行走，而本病例早期不能行走，但早期获得的运动功能逐渐减退，故早期易误诊，另有报道约1/3患儿发生视神经萎缩，本病例无明显视力减退。以致发病后1年行DNA检测诊断清楚。
【临床经验】 本病临床上少见，起病缓慢，早期定位在锥体束受损，但初步诊断时很难考异染性脑白质营养不良。通过病程，查体，及复查头颅MRI呈进行性改变后初步诊断本病，最后依靠ARSA基因测序诊断。本病例通常3-7岁死亡，为了避免漏诊和延误病情，对一些有锥体束征，病程呈进行性的病例应排除本病。本病例诊断清楚后对家族成员进行ASA活力检测以确定杂合子携带者和尚未发病的患者，并可作为以后产前诊断参考。参考文献：《小儿神经系统疾病》第2版左启华人民卫生出版社