主诉

75岁，男性，慢性起病
主因"进行性走路不稳、言语不清2月余"入院。

现病史

患者于2月余前（2012-3）因"结肠息肉"手术后出现走路不稳、言语不清，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，自认为术后尚未完全恢复，未在意。上述症状逐渐加重，并伴有右下肢力弱、饮水呛咳，走路时觉右下肢有拖曳感，无踩棉花感，遂就诊于**医院并在神经内科住院治疗，行头颅MRI（2012-4-12）：脑内散在小腔梗及脱髓鞘改变、脑萎缩。肌电图（2012-4-10）：未见明显异常。胸椎MRI（2012-4-10）：胸7椎体略变扁，病理骨折？颈3-7间盘突出。腰椎MRI（2012-4-13）：腰5-骶1间盘膨出。骶3水平椎管囊肿。腹部CT（2012-4-13）：左肾结石。左肾小囊肿。脾脏被膜钙化灶。乙状结肠冗长？前列腺增生伴钙化。双下肢彩超（2012-4-17）：双下肢动脉硬化伴闭塞。喉镜（2012-5-4）：未见明显异常。考虑：脑梗塞，具体治疗不详。上述症状未减轻，1月前出现右上肢力弱，尚能拿筷子、写字。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗。自本次发病以来，患者精神尚可，饮食、睡眠正常，平素大便干燥，平均3-4日1次，小便尚正常，无明显体重下降。

既往史

支气管哮喘病史20余年，冬重夏轻，平素口服"多所茶碱"片及吸入"沙美特罗替卡松粉吸入剂".湿疹病史10余年，吃海鲜、饮酒后湿疹症状明显加重。左眼青光眼病史6年，平素滴眼药水（具体不详）降眼压治疗。双眼白内障病史6年。今年3月在**医院行"结肠息肉"手术。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。否认药物、食物过敏史。

查体

生命体征平稳。一般内科查体：双手、双足、双小腿可见多处表面粗糙、色素沉着的局限性斑块。双侧颈部未闻及血管杂音，心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿。神经内科查体：神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常。左眼可见手动，右眼近视力Jr2,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。面部痛触觉对称正常。双侧额纹对称等深，左侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏。伸舌左偏。四肢触觉对称正常，四肢远端手套、袜套样痛觉过敏，双侧髂前上棘以下音叉振动觉减退，关节位置觉、关节运动觉对称正常。共济失调步态。左上肢肌力v级，右上肢肌力v-级，左下肢肌力IV+,右下肢肌力IV级。双侧肌张力正常，未见肌萎缩及肥大。双侧指鼻试验欠稳准，左侧明显，双侧跟膝胫试验欠稳准，左侧明显，双侧轮替运动减慢。Romberg'ssign（+），未见不自主运动。双侧腹壁反射未引出，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、尺骨膜反射低，双侧膝腱反射、跟腱反射对称低。噘嘴反射（-）。双侧Hoffmann'ssign（-），双侧Rossolimo'ssign（-），双侧掌颏反射（-）。双侧Babinski'ssign（+），双侧Chaddock'ssign（+），右侧Oppenheim'ssign（+），双侧Gordon'ssign（-）。颈无抵抗，Kernig'ssign（-），Brudzinski'ssign（-）。自主神经功能检查：全身皮肤温度、湿度正常，毛发分布正常，大小便正常，皮肤划痕试验阳性。

辅助检查

头颅MRI（2012-4-12）：脑内散在小腔梗及脱髓鞘改变、脑萎缩。肌电图（2012-4-10）：未见明显异常。胸椎MRI（2012-4-10）：胸7椎体略变扁，病理骨折？颈3-7间盘突出。腰椎MRI（2012-4-13）：腰5-骶1间盘膨出。骶3水平椎管囊肿。腹部CT（2012-4-13）：左肾结石。左肾小囊肿。脾脏被膜钙化灶。乙状结肠冗长？前列腺增生伴钙化。双下肢彩超（2012-4-17）：双下肢动脉硬化伴闭塞。喉镜（2012-5-4）：未见明显异常。
化验结果：血常规：正常。干法钠尿肽（原始）5.00（pg/ml）。生化全项：总胆固醇5.85（mmol/L）↑低密度脂蛋白3.90（mmol/L）.叶酸11.44（nmol/L）维生素B12617.00（pmol/L）。凝血系列：活化部分凝血活酶时间比值1.13↑纤维蛋白原定量4.03（g/L）↑.糖化血红蛋白5.50（%）。同型半胱氨酸11.51（μmol/L）。尿常规、大便常规均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原6.53（ng/ml）↑，胃泌素释放肽前体26.65（pg/ml）↑均略高。胸片正位报告日期：2012-05-2408:51:23检查所见：两肺纹理增多、紊乱，可见多发结节及索条状影，以两上肺为著，两侧肺门上提，左上肺胸膜肥厚、钙化，左中下肺纹理呈垂柳状。心影不大，主动脉迂曲钙化。两侧膈面光滑，左侧肋膈角变钝，右侧肋膈角尚可。检查结论/诊断两肺陈旧结核。两肺慢支样改变。2012-05-2913:38胸部CT增强完成检查所见：左侧胸腔容积变小，肋间隙变窄，纵隔左移。左肺体积变小。左肺上叶尖段及下叶背段部分支气管闭塞，远端肺实变，其内见斑点状高密度钙化灶。两肺散在多发条索状高密度灶，邻近胸膜及支气管血管束牵拉扩张、变形，部分病灶内见斑点状高密度钙化灶。右肺下叶膈顶处散在小叶核心微结节呈"树芽征"改变。左肺下叶膈顶处透光度增强，血管稀疏。两肺散在多发小斑片状低密度透亮区。右肺下叶见大小约为0.7cm×1.4cm椭圆形致密灶，边缘毛糙，增强扫描CT值约12HU.两肺胸膜局部增厚，部分钙化。上纵隔气管前见数个径线小于1cm淋巴结。脾外缘表面见弧形低密度灶，增强扫描CT值约37HU,病灶外侧缘见弧形钙化。肝表面见梭形低密度灶，增强扫描CT值约14HU.扫及骨质结构完整，未见骨质破坏。检查结论/诊断：左肺上叶尖段及下叶背段部分支气管闭塞，远端肺实变，考虑陈旧病变，建议复查，必要时支气管镜检查。两肺多发陈旧性结核灶。右肺下叶膈顶小叶核心微结节，考虑细支气管炎可能大。两肺肺气肿（小叶中心型）；左肺下叶膈顶局限性肺气肿（全小叶型）。右肺下叶椭圆形致密灶，良性病变，先天性支气管囊肿不除外。脾外缘表面弧形低密度灶，考虑被膜下积液机化。肝表面局限积液可能。胸7椎体楔形变。2012-05-2915:21颈椎MR平扫检查所见：颈椎顺列可，生理曲度变直，C3-7椎体缘骨质增生变尖，C5-6椎间盘轻度突出，轻度压迫后方硬膜囊，颈4-5,5-6双侧黄韧带增厚，椎管有效矢状径均约0.7cm.余颈椎各椎间盘未见明显突出，椎管内、髓内未见异常信号，椎旁软组织未见占位病变。检查结论/诊断：颈椎退变。C5-6椎间盘轻度突出。颈4-5,5-6双侧黄韧带增厚，椎管狭窄。2012-05-3110:04头颅MR平扫检查所见：双侧大脑半球结构对称，双侧放射冠散在点状等T1、长T2信号，余脑实质内未见异常信号，脑室系统未见扩张，脑沟、裂、池未见增宽加深，中线结构居中。脑干及小脑半球未见异常信号。检查结论/诊断：双侧放射冠散在小缺血灶。

诊断结果

1.共济失调原因不明副肿瘤综合征？2.肺内占位性病变？3.腔隙性脑梗塞4.双下肢动脉硬化伴狭窄5.支气管哮喘6.前列腺增生症7.结肠息肉术后8.左眼青光眼9.双眼白内障10.湿疹11.高脂血症12.左肾结石。

【诊断及鉴别诊断】
【定位诊断】 （1）左侧中枢性面舌瘫，定位于左侧皮质脊髓束，右上肢肌力v-级、右下肢肌力IV级、左下肢肌力IV+,定位于双侧皮质脊髓束，双侧Babinski'ssign（+）、双侧Chaddock'ssign（+）定位于双侧皮质脊髓束，右侧Oppenheim'ssign（+）定位于左侧皮质脊髓束，综上定位于双侧锥体束。（2）双下肢髂前上棘以下音叉振动觉减退定位于后索。（3）共济失调步态、双侧指鼻试验欠稳准、双侧跟膝胫试验欠稳准、双侧轮替运动减慢、Romberg'ssign（+）定位于双侧小脑半球、小脑蚓部。（4）四肢远端手套、袜套样痛觉过敏，四肢腱反射减退定位于周围神经。（5）划痕试验阳性，出现白色条纹持续时间大于5分钟，定位于植物神经系统。
【定性诊断】 走路不稳原因待查：（1）脊髓亚急性联合变性：由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，出现脊髓后索、侧索及周围神经受损体征，血清中维生素B12水平下降。患者表现为双下肢无力、步行不稳、手套袜套样痛觉过敏、双下肢音叉振动觉减退，Romberg'ssign（+），首先考虑脊髓亚急性联合变性，待测定叶酸、维生素B12水平。（2）慢性酒精中毒所致：长期酗酒后引起的一种急性维生素B1缺乏所致，可有Wernicke脑病、周围神经病、酒精中毒性小脑变性等多种类型。因患者有多年的饮酒史，可能由于慢性酒精中毒所致。（3）副肿瘤综合征：亚急性起病，症状数日至数周发展至高峰，包括原发肿瘤的表现和受累神经系统损害的症状表现，可有神经系统广泛受累的表现，如脑、脊髓、周围神经、神经-肌肉接头、肌肉等。患者为老年男性，不排除有原发肿瘤，行肿瘤标志物检查，必要时行PET-CT检查。（4）多系统萎缩：是一种原因不明、累及锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性疾病，包括以帕金森样症状为主的纹状体-黒质变性，以小脑症状为主的橄榄体-脑桥-小脑萎缩和以自主神经系统的功能障碍为突出表现的Shy-Drager三个部分，患者有多系统的病变，需进一步辅助检查明确诊断。（5）多发性硬化：以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理变化，多见于中青年女性，继发于感染之后，临床上表现为空间多发性和时间多发性，病变可累及大脑、脑干、小脑、脊髓，MRI可见多发长T1、长T2异常信号，病程可多次缓解-复发或进展性为主，可行相关检查进一步明确。（6）脑血管病：急性起病，表现为局灶性的神经系统受损的症状和体征，患者为老年男性，可能有动脉粥样硬化的病史，但起病形式不符合，暂不考虑。
【其他诊断】 腔隙性脑梗死、双下肢动脉硬化伴狭窄、支气管哮喘、前列腺增生症、结肠息肉术后、青光眼（左眼）、白内障（双眼）湿疹治疗上予肌注维生素B1、腺苷钴胺，口服叶酸片、维生素B6营养神经，静滴依达拉奉脑保护、静滴天麻素、前列地尔改善循环治疗。
【治疗过程】 6.6患者诉今日走路不稳症状加重，双腿无力，走路摇晃，不敢迈步，晨起较轻，下午加重，否认头昏、眩晕、黑朦、耳鸣、肢体麻木。查体：Bp130/80mmHg,P72次/分，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，言语不清较前加重，瞳孔对光反射灵敏，眼球各向运动充分，未见复视及眼震，面部痛触觉对称正常，双侧角膜反射减弱，张口下颌不偏，双额纹对称等深，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏，伸舌不偏，左侧咽腭弓下垂，咽腭反射迟钝。四肢感觉大致同前，右上肢肌力v级，左上肢肌力v-级，双下肢肌力V-级，肌张力适中。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧明显，较前日加重，反击征（+），卧起试验（+），Romberg'ssign（+），摇晃较前日明显。双侧腹壁反射及肌腱反射未引出。双侧Babinski'ssign（+）。颈无抵抗。Lermitte征（-）。追问病史，述外院结肠息肉病理良性。查立卧位血压：卧位血压130/80mmHg,心律72次/分；立位（站立后即刻）血压130/75mmHg,心律72次/分；立位（3分钟）血压130/78mmHg,心律72次/分；立位（5分钟）血压130/80mmHg,心律72次/分。6.11患者近期症状波动，并出现晨轻暮重现象，电生理检查示低频递减，注射新斯的明后明显好转，会诊中心诊断为重症肌无力II型，副肿瘤综合征待除外。6.14神经电生理结果回报：1、肌电图&神经传导速度：左胫前肌、左股四头肌、右拇短展肌、右肱二头肌均未见神经源性或肌源性损害；双正中神经运动神经传导速度正常，诱发动作电位波幅降低；左腓总神经运动神经传导速度正常，诱发动作电位波幅降低，远端潜伏期延长；右腓总神经运动神经传导速度正常；双正中神经、双腓浅神经感觉神经传导速度均正常；右尺神经、左腋神经、左面神经重复频率**低高频**均见明显递减现象；肌注新斯的明药30分钟后，右尺神经、左腋神经、左面神经重复频率低频**均见明显好转现象；左胫神经H反射潜伏期延长。2、脊髓传导速度：T2-T12正常，T12-L4减慢，T10、T12、L2、L4潜伏期均延长；3、脑干诱发电位：听觉诱发电位--左耳**各波潜伏期均延长，右耳**各波潜伏期、间期、波幅均正常；视觉诱发电位--左眼**P100潜伏期均延长，右眼**P100潜伏期、波幅均正常；体感诱发电位--双正中神经**：N9、N11、P14、N20潜伏期均延长，余各波潜伏期、波幅均正常；双胫后神经**：N9均未引出，P30、P38潜伏期均延长，波幅均正常。电生理结果提示除低频重频**递减外，脊髓传导速度、脑干诱发电位均有异常，神经系统受累广泛，不能用重症肌无力解释，副肿瘤综合征不除外。脑脊液结果回报：1、CSF生化：脑脊液蛋白0.58（g/L）↑、CSF糖4.43（mmol/L）、CSF氯117.80（mmol/L）；2、血生化：葡萄糖5.85（mmol/L）、钙2.13（mmol/L）、磷1.25（mmol/L）、镁0.89（mmol/L）、钾4.19（mmol/L）、钠139.50（mmol/L）、氯102.9（mmol/L）、碳酸氢根32.00（mmol/L）↑、阴离子间隙8.79（mmol/L）；3、CSF常规大致正常；4、副肿瘤抗体口头回报（-）。PET-CT（中国人民**第二炮兵总医院2012-6-12）报告示：1.双肺多发索条、斑片及硬结灶，其中左肺叶上叶尖段不规则团块影，FDG摄取不均匀性增高，首先考虑陈旧性病变，但其前部FDG摄取局限性增高，应警惕瘢痕癌，请结合其他资料综合分析。左侧胸膜增厚伴钙化，局部点状FDG摄取增高。气管前腔静脉后不规则淋巴结，FDG摄取增高。2.左基底节区小低密度区，未见FDG异常摄取，腔隙性脑梗塞可能。3.双侧筛窦慢性炎症改变。4.鼻咽右侧咽隐窝及双侧口咽侧壁FDG摄取增高，局部形态未见明显异常；双侧颈部多发小淋巴结，部分FDG摄取增高；炎性改变可能。5.食管FDG摄取弥漫性轻度增高，管壁未见明显增厚。胃底FDG摄取弥漫性增高，局部形态未见明显异常。结肠及直肠FDG摄取弥漫性、不均匀性增高，局部形态未见明显异常。请结合临床，必要时内镜检查。6.冠脉分支密度增高。7.脂肪肝，肝右叶钙化灶。8.脾周多发钙化。9.右肾上腺结节，未见FDG异常摄取，建议随诊观察。10.左肾结石可能；左肾小囊肿。11.前列腺增大，未见FDG异常摄取。12.脊柱退行性改变。刘凤君副主任医师意见：患者老年男性，神经系统受累广泛，高度怀疑副肿瘤综合征，虽PET-CT未发现明确肿瘤灶，副肿瘤抗体（-），仍不除外该诊断，请呼吸科会诊排除呼吸系统肿瘤；待脑脊液抗乙酰胆碱受体抗体结果回报决定下一步治疗。6.15脑脊液病理结果回报：血性背景中找见小淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞，未见肿瘤细胞。脑脊液免疫检查结果回报：IgG鞘内合成：12.95,IgG指数：0.86,血脑屏障：5.12,均有轻微升高，提示轻度鞘内合成，免疫炎性病变不除外。神经节苷脂抗体（-），寡克隆蛋白（-）。呼吸内科会诊意见：1、患者目前神经科考虑副肿瘤综合征，左上肺陈旧病灶处可见实变，PET-CT局部有不均匀增高代谢，需注意有无局部瘢痕癌可能。2、可尝试CT引导下穿刺活检，或气管镜行E-BUS检查明确。3、请胸外科会诊。继观病情变化。