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腔隙性脑梗塞病例:进行性走路不稳、言语不清2月余

伟*********方其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,75岁

【病案介绍】

主诉

75岁,男性,慢性起病
主因"进行性走路不稳、言语不清2月余"入院。

现病史

患者于2月余前(2012-3)因"结肠息肉"手术后出现走路不稳、言语不清,无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,自认为术后尚未完全恢复,未在意。上述症状逐渐加重,并伴有右下肢力弱、饮水呛咳,走路时觉右下肢有拖曳感,无踩棉花感,遂就诊于**医院并在神经内科住院治疗,行头颅MRI(2012-4-12):脑内散在小腔梗及脱髓鞘改变、脑萎缩。肌电图(2012-4-10):未见明显异常。胸椎MRI(2012-4-10):胸7椎体略变扁,病理骨折?颈3-7间盘突出。腰椎MRI(2012-4-13):腰5-骶1间盘膨出。骶3水平椎管囊肿。腹部CT(2012-4-13):左肾结石。左肾小囊肿。脾脏被膜钙化灶。乙状结肠冗长?前列腺增生伴钙化。双下肢彩超(2012-4-17):双下肢动脉硬化伴闭塞。喉镜(2012-5-4):未见明显异常。考虑:脑梗塞,具体治疗不详。上述症状未减轻,1月前出现右上肢力弱,尚能拿筷子、写字。为求进一步诊治,遂来我院住院治疗。自本次发病以来,患者精神尚可,饮食、睡眠正常,平素大便干燥,平均3-4日1次,小便尚正常,无明显体重下降。

既往史

支气管哮喘病史20余年,冬重夏轻,平素口服"多所茶碱"片及吸入"沙美特罗替卡松粉吸入剂".湿疹病史10余年,吃海鲜、饮酒后湿疹症状明显加重。左眼青光眼病史6年,平素滴眼药水(具体不详)降眼压治疗。双眼白内障病史6年。今年3月在**医院行"结肠息肉"手术。否认高血压、糖尿病、肾病病史,否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。否认药物、食物过敏史。

查体

生命体征平稳。一般内科查体:双手、双足、双小腿可见多处表面粗糙、色素沉着的局限性斑块。双侧颈部未闻及血管杂音,心肺腹查体未见明显异常,双下肢不肿。神经内科查体:神志清楚,言语流利,高级皮层功能正常。左眼可见手动,右眼近视力Jr2,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。面部痛触觉对称正常。双侧额纹对称等深,左侧鼻唇沟浅,示齿口角左偏。伸舌左偏。四肢触觉对称正常,四肢远端手套、袜套样痛觉过敏,双侧髂前上棘以下音叉振动觉减退,关节位置觉、关节运动觉对称正常。共济失调步态。左上肢肌力v级,右上肢肌力v-级,左下肢肌力IV+,右下肢肌力IV级。双侧肌张力正常,未见肌萎缩及肥大。双侧指鼻试验欠稳准,左侧明显,双侧跟膝胫试验欠稳准,左侧明显,双侧轮替运动减慢。Romberg'ssign(+),未见不自主运动。双侧腹壁反射未引出,双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、尺骨膜反射低,双侧膝腱反射、跟腱反射对称低。噘嘴反射(-)。双侧Hoffmann'ssign(-),双侧Rossolimo'ssign(-),双侧掌颏反射(-)。双侧Babinski'ssign(+),双侧Chaddock'ssign(+),右侧Oppenheim'ssign(+),双侧Gordon'ssign(-)。颈无抵抗,Kernig'ssign(-),Brudzinski'ssign(-)。自主神经功能检查:全身皮肤温度、湿度正常,毛发分布正常,大小便正常,皮肤划痕试验阳性。

辅助检查

头颅MRI(2012-4-12):脑内散在小腔梗及脱髓鞘改变、脑萎缩。肌电图(2012-4-10):未见明显异常。胸椎MRI(2012-4-10):胸7椎体略变扁,病理骨折?颈3-7间盘突出。腰椎MRI(2012-4-13):腰5-骶1间盘膨出。骶3水平椎管囊肿。腹部CT(2012-4-13):左肾结石。左肾小囊肿。脾脏被膜钙化灶。乙状结肠冗长?前列腺增生伴钙化。双下肢彩超(2012-4-17):双下肢动脉硬化伴闭塞。喉镜(2012-5-4):未见明显异常。
化验结果:血常规:正常。干法钠尿肽(原始)5.00(pg/ml)。生化全项:总胆固醇5.85(mmol/L)↑低密度脂蛋白3.90(mmol/L).叶酸11.44(nmol/L)维生素B12617.00(pmol/L)。凝血系列:活化部分凝血活酶时间比值1.13↑纤维蛋白原定量4.03(g/L)↑.糖化血红蛋白5.50(%)。同型半胱氨酸11.51(μmol/L)。尿常规、大便常规均正常。肿瘤标志物:癌胚抗原6.53(ng/ml)↑,胃泌素释放肽前体26.65(pg/ml)↑均略高。胸片正位报告日期:2012-05-2408:51:23检查所见:两肺纹理增多、紊乱,可见多发结节及索条状影,以两上肺为著,两侧肺门上提,左上肺胸膜肥厚、钙化,左中下肺纹理呈垂柳状。心影不大,主动脉迂曲钙化。两侧膈面光滑,左侧肋膈角变钝,右侧肋膈角尚可。检查结论/诊断两肺陈旧结核。两肺慢支样改变。2012-05-2913:38胸部CT增强完成检查所见:左侧胸腔容积变小,肋间隙变窄,纵隔左移。左肺体积变小。左肺上叶尖段及下叶背段部分支气管闭塞,远端肺实变,其内见斑点状高密度钙化灶。两肺散在多发条索状高密度灶,邻近胸膜及支气管血管束牵拉扩张、变形,部分病灶内见斑点状高密度钙化灶。右肺下叶膈顶处散在小叶核心微结节呈"树芽征"改变。左肺下叶膈顶处透光度增强,血管稀疏。两肺散在多发小斑片状低密度透亮区。右肺下叶见大小约为0.7cm×1.4cm椭圆形致密灶,边缘毛糙,增强扫描CT值约12HU.两肺胸膜局部增厚,部分钙化。上纵隔气管前见数个径线小于1cm淋巴结。脾外缘表面见弧形低密度灶,增强扫描CT值约37HU,病灶外侧缘见弧形钙化。肝表面见梭形低密度灶,增强扫描CT值约14HU.扫及骨质结构完整,未见骨质破坏。检查结论/诊断:左肺上叶尖段及下叶背段部分支气管闭塞,远端肺实变,考虑陈旧病变,建议复查,必要时支气管镜检查。两肺多发陈旧性结核灶。右肺下叶膈顶小叶核心微结节,考虑细支气管炎可能大。两肺肺气肿(小叶中心型);左肺下叶膈顶局限性肺气肿(全小叶型)。右肺下叶椭圆形致密灶,良性病变,先天性支气管囊肿不除外。脾外缘表面弧形低密度灶,考虑被膜下积液机化。肝表面局限积液可能。胸7椎体楔形变。2012-05-2915:21颈椎MR平扫检查所见:颈椎顺列可,生理曲度变直,C3-7椎体缘骨质增生变尖,C5-6椎间盘轻度突出,轻度压迫后方硬膜囊,颈4-5,5-6双侧黄韧带增厚,椎管有效矢状径均约0.7cm.余颈椎各椎间盘未见明显突出,椎管内、髓内未见异常信号,椎旁软组织未见占位病变。检查结论/诊断:颈椎退变。C5-6椎间盘轻度突出。颈4-5,5-6双侧黄韧带增厚,椎管狭窄。2012-05-3110:04头颅MR平扫检查所见:双侧大脑半球结构对称,双侧放射冠散在点状等T1、长T2信号,余脑实质内未见异常信号,脑室系统未见扩张,脑沟、裂、池未见增宽加深,中线结构居中。脑干及小脑半球未见异常信号。检查结论/诊断:双侧放射冠散在小缺血灶。

【诊治过程】

诊断结果

1.共济失调原因不明副肿瘤综合征?2.肺内占位性病变?3.腔隙性脑梗塞4.双下肢动脉硬化伴狭窄5.支气管哮喘6.前列腺增生症7.结肠息肉术后8.左眼青光眼9.双眼白内障10.湿疹11.高脂血症12.左肾结石。

【其他】


【诊断及鉴别诊断】
【定位诊断】 (1)左侧中枢性面舌瘫,定位于左侧皮质脊髓束,右上肢肌力v-级、右下肢肌力IV级、左下肢肌力IV+,定位于双侧皮质脊髓束,双侧Babinski'ssign(+)、双侧Chaddock'ssign(+)定位于双侧皮质脊髓束,右侧Oppenheim'ssign(+)定位于左侧皮质脊髓束,综上定位于双侧锥体束。(2)双下肢髂前上棘以下音叉振动觉减退定位于后索。(3)共济失调步态、双侧指鼻试验欠稳准、双侧跟膝胫试验欠稳准、双侧轮替运动减慢、Romberg'ssign(+)定位于双侧小脑半球、小脑蚓部。(4)四肢远端手套、袜套样痛觉过敏,四肢腱反射减退定位于周围神经。(5)划痕试验阳性,出现白色条纹持续时间大于5分钟,定位于植物神经系统。
【定性诊断】 走路不稳原因待查:(1)脊髓亚急性联合变性:由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性,病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,出现脊髓后索、侧索及周围神经受损体征,血清中维生素B12水平下降。患者表现为双下肢无力、步行不稳、手套袜套样痛觉过敏、双下肢音叉振动觉减退,Romberg'ssign(+),首先考虑脊髓亚急性联合变性,待测定叶酸、维生素B12水平。(2)慢性酒精中毒所致:长期酗酒后引起的一种急性维生素B1缺乏所致,可有Wernicke脑病、周围神经病、酒精中毒性小脑变性等多种类型。因患者有多年的饮酒史,可能由于慢性酒精中毒所致。(3)副肿瘤综合征:亚急性起病,症状数日至数周发展至高峰,包括原发肿瘤的表现和受累神经系统损害的症状表现,可有神经系统广泛受累的表现,如脑、脊髓、周围神经、神经-肌肉接头、肌肉等。患者为老年男性,不排除有原发肿瘤,行肿瘤标志物检查,必要时行PET-CT检查。(4)多系统萎缩:是一种原因不明、累及锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性疾病,包括以帕金森样症状为主的纹状体-黒质变性,以小脑症状为主的橄榄体-脑桥-小脑萎缩和以自主神经系统的功能障碍为突出表现的Shy-Drager三个部分,患者有多系统的病变,需进一步辅助检查明确诊断。(5)多发性硬化:以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理变化,多见于中青年女性,继发于感染之后,临床上表现为空间多发性和时间多发性,病变可累及大脑、脑干、小脑、脊髓,MRI可见多发长T1、长T2异常信号,病程可多次缓解-复发或进展性为主,可行相关检查进一步明确。(6)脑血管病:急性起病,表现为局灶性的神经系统受损的症状和体征,患者为老年男性,可能有动脉粥样硬化的病史,但起病形式不符合,暂不考虑。
【其他诊断】 腔隙性脑梗死、双下肢动脉硬化伴狭窄、支气管哮喘、前列腺增生症、结肠息肉术后、青光眼(左眼)、白内障(双眼)湿疹治疗上予肌注维生素B1、腺苷钴胺,口服叶酸片、维生素B6营养神经,静滴依达拉奉脑保护、静滴天麻素、前列地尔改善循环治疗。
【治疗过程】 6.6患者诉今日走路不稳症状加重,双腿无力,走路摇晃,不敢迈步,晨起较轻,下午加重,否认头昏、眩晕、黑朦、耳鸣、肢体麻木。查体:Bp130/80mmHg,P72次/分,心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体:神志清楚,言语不清较前加重,瞳孔对光反射灵敏,眼球各向运动充分,未见复视及眼震,面部痛触觉对称正常,双侧角膜反射减弱,张口下颌不偏,双额纹对称等深,左侧鼻唇沟浅,示齿口角右偏,伸舌不偏,左侧咽腭弓下垂,咽腭反射迟钝。四肢感觉大致同前,右上肢肌力v级,左上肢肌力v-级,双下肢肌力V-级,肌张力适中。双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准,左侧明显,较前日加重,反击征(+),卧起试验(+),Romberg'ssign(+),摇晃较前日明显。双侧腹壁反射及肌腱反射未引出。双侧Babinski'ssign(+)。颈无抵抗。Lermitte征(-)。追问病史,述外院结肠息肉病理良性。查立卧位血压:卧位血压130/80mmHg,心律72次/分;立位(站立后即刻)血压130/75mmHg,心律72次/分;立位(3分钟)血压130/78mmHg,心律72次/分;立位(5分钟)血压130/80mmHg,心律72次/分。6.11患者近期症状波动,并出现晨轻暮重现象,电生理检查示低频递减,注射新斯的明后明显好转,会诊中心诊断为重症肌无力II型,副肿瘤综合征待除外。6.14神经电生理结果回报:1、肌电图&神经传导速度:左胫前肌、左股四头肌、右拇短展肌、右肱二头肌均未见神经源性或肌源性损害;双正中神经运动神经传导速度正常,诱发动作电位波幅降低;左腓总神经运动神经传导速度正常,诱发动作电位波幅降低,远端潜伏期延长;右腓总神经运动神经传导速度正常;双正中神经、双腓浅神经感觉神经传导速度均正常;右尺神经、左腋神经、左面神经重复频率**低高频**均见明显递减现象;肌注新斯的明药30分钟后,右尺神经、左腋神经、左面神经重复频率低频**均见明显好转现象;左胫神经H反射潜伏期延长。2、脊髓传导速度:T2-T12正常,T12-L4减慢,T10、T12、L2、L4潜伏期均延长;3、脑干诱发电位:听觉诱发电位--左耳**各波潜伏期均延长,右耳**各波潜伏期、间期、波幅均正常;视觉诱发电位--左眼**P100潜伏期均延长,右眼**P100潜伏期、波幅均正常;体感诱发电位--双正中神经**:N9、N11、P14、N20潜伏期均延长,余各波潜伏期、波幅均正常;双胫后神经**:N9均未引出,P30、P38潜伏期均延长,波幅均正常。电生理结果提示除低频重频**递减外,脊髓传导速度、脑干诱发电位均有异常,神经系统受累广泛,不能用重症肌无力解释,副肿瘤综合征不除外。脑脊液结果回报:1、CSF生化:脑脊液蛋白0.58(g/L)↑、CSF糖4.43(mmol/L)、CSF氯117.80(mmol/L);2、血生化:葡萄糖5.85(mmol/L)、钙2.13(mmol/L)、磷1.25(mmol/L)、镁0.89(mmol/L)、钾4.19(mmol/L)、钠139.50(mmol/L)、氯102.9(mmol/L)、碳酸氢根32.00(mmol/L)↑、阴离子间隙8.79(mmol/L);3、CSF常规大致正常;4、副肿瘤抗体口头回报(-)。PET-CT(中国人民**第二炮兵总医院2012-6-12)报告示:1.双肺多发索条、斑片及硬结灶,其中左肺叶上叶尖段不规则团块影,FDG摄取不均匀性增高,首先考虑陈旧性病变,但其前部FDG摄取局限性增高,应警惕瘢痕癌,请结合其他资料综合分析。左侧胸膜增厚伴钙化,局部点状FDG摄取增高。气管前腔静脉后不规则淋巴结,FDG摄取增高。2.左基底节区小低密度区,未见FDG异常摄取,腔隙性脑梗塞可能。3.双侧筛窦慢性炎症改变。4.鼻咽右侧咽隐窝及双侧口咽侧壁FDG摄取增高,局部形态未见明显异常;双侧颈部多发小淋巴结,部分FDG摄取增高;炎性改变可能。5.食管FDG摄取弥漫性轻度增高,管壁未见明显增厚。胃底FDG摄取弥漫性增高,局部形态未见明显异常。结肠及直肠FDG摄取弥漫性、不均匀性增高,局部形态未见明显异常。请结合临床,必要时内镜检查。6.冠脉分支密度增高。7.脂肪肝,肝右叶钙化灶。8.脾周多发钙化。9.右肾上腺结节,未见FDG异常摄取,建议随诊观察。10.左肾结石可能;左肾小囊肿。11.前列腺增大,未见FDG异常摄取。12.脊柱退行性改变。刘凤君副主任医师意见:患者老年男性,神经系统受累广泛,高度怀疑副肿瘤综合征,虽PET-CT未发现明确肿瘤灶,副肿瘤抗体(-),仍不除外该诊断,请呼吸科会诊排除呼吸系统肿瘤;待脑脊液抗乙酰胆碱受体抗体结果回报决定下一步治疗。6.15脑脊液病理结果回报:血性背景中找见小淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞,未见肿瘤细胞。脑脊液免疫检查结果回报:IgG鞘内合成:12.95,IgG指数:0.86,血脑屏障:5.12,均有轻微升高,提示轻度鞘内合成,免疫炎性病变不除外。神经节苷脂抗体(-),寡克隆蛋白(-)。呼吸内科会诊意见:1、患者目前神经科考虑副肿瘤综合征,左上肺陈旧病灶处可见实变,PET-CT局部有不均匀增高代谢,需注意有无局部瘢痕癌可能。2、可尝试CT引导下穿刺活检,或气管镜行E-BUS检查明确。3、请胸外科会诊。继观病情变化。

病例来源:爱爱医

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