腔隙性脑梗塞病例：进行性走路不稳、言语不清2月余

【一般资料】男性，75岁，无

【主诉】 75岁，男性，慢性起病
主因"进行性走路不稳、言语不清2月余"入院。

【现病史】 患者于2月余前（2012-3）因"结肠息肉"手术后出现走路不稳、言语不清，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，自认为术后尚未完全恢复，未在意。上述症状逐渐加重，并伴有右下肢力弱、饮水呛咳，走路时觉右下肢有拖曳感，无踩棉花感，遂就诊于**医院并在神经内科住院治疗，行头颅MRI（2012-4-12）：脑内散在小腔梗及脱髓鞘改变、脑萎缩。肌电图（2012-4-10）：未见明显异常。胸椎MRI（2012-4-10）：胸7椎体略变扁，病理骨折？颈3-7间盘突出。腰椎MRI（2012-4-13）：腰5-骶1间盘膨出。骶3水平椎管囊肿。腹部CT（2012-4-13）：左肾结石。左肾小囊肿。脾脏被膜钙化灶。乙状结肠冗长？前列腺增生伴钙化。双下肢彩超（2012-4-17）：双下肢动脉硬化伴闭塞。喉镜（2012-5-4）：未见明显异常。考虑：脑梗塞，具体治疗不详。上述症状未减轻，1月前出现右上肢力弱，尚能拿筷子、写字。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗。自本次发病以来，患者精神尚可，饮食、睡眠正常，平素大便干燥，平均3-4日1次，小便尚正常，无明显体重下降。

【既往史】 支气管哮喘病史20余年，冬重夏轻，平素口服"多所茶碱"片及吸入"沙美特罗替卡松粉吸入剂".湿疹病史10余年，吃海鲜、饮酒后湿疹症状明显加重。左眼青光眼病史6年，平素滴眼药水（具体不详）降眼压治疗。双眼白内障病史6年。今年3月在**医院行"结肠息肉"手术。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。否认药物、食物过敏史。

【查体】 生命体征平稳。一般内科查体：双手、双足、双小腿可见多处表面粗糙、色素沉着的局限性斑块。双侧颈部未闻及血管杂音，心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿。神经内科查体：神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常。左眼可见手动，右眼近视力Jr2,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。面部痛触觉对称正常。双侧额纹对称等深，左侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏。伸舌左偏。四肢触觉对称正常，四肢远端手套、袜套样痛觉过敏，双侧髂前上棘以下音叉振动觉减退，关节位置觉、关节运动觉对称正常。共济失调步态。左上肢肌力v级，右上肢肌力v-级，左下肢肌力IV+,右下肢肌力IV级。双侧肌张力正常，未见肌萎缩及肥大。双侧指鼻试验欠稳准，左侧明显，双侧跟膝胫试验欠稳准，左侧明显，双侧轮替运动减慢。Romberg'ssign（+），未见不自主运动。双侧腹壁反射未引出，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、尺骨膜反射低，双侧膝腱反射、跟腱反射对称低。噘嘴反射（-）。双侧Hoffmann'ssign（-），双侧Rossolimo'ssign（-），双侧掌颏反射（-）。双侧Babinski'ssign（+），双侧Chaddock'ssign（+），右侧Oppenheim'ssign（+），双侧Gordon'ssign（-）。颈无抵抗，Kernig'ssign（-），Brudzinski'ssign（-）。自主神经功能检查：全身皮肤温度、湿度正常，毛发分布正常，大小便正常，皮肤划痕试验阳性。

【辅助检查】 头颅MRI（2012-4-12）：脑内散在小腔梗及脱髓鞘改变、脑萎缩。肌电图（2012-4-10）：未见明显异常。胸椎MRI（2012-4-10）：胸7椎体略变扁，病理骨折？颈3-7间盘突出。腰椎MRI（2012-4-13）：腰5-骶1间盘膨出。骶3水平椎管囊肿。腹部CT（2012-4-13）：左肾结石。左肾小囊肿。脾脏被膜钙化灶。乙状结肠冗长？前列腺增生伴钙化。双下肢彩超（2012-4-17）：双下肢动脉硬化伴闭塞。喉镜（2012-5-4）：未见明显异常。
化验结果：血常规：正常。干法钠尿肽（原始）5.00（pg/ml）。生化全项：总胆固醇5.85（mmol/L）↑低密度脂蛋白3.90（mmol/L）.叶酸11.44（nmol/L）维生素B12617.00（pmol/L）。凝血系列：活化部分凝血活酶时间比值1.13↑纤维蛋白原定量4.03（g/L）↑.糖化血红蛋白5.50（%）。同型半胱氨酸11.51（μmol/L）。尿常规、大便常规均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原6.53（ng/ml）↑，胃泌素释放肽前体26.65（pg/ml）↑均略高。胸片正位报告日期：2012-05-2408:51:23检查所见：两肺纹理增多、紊乱，可见多发结节及索条状影，以两上肺为著，两侧肺门上提，左上肺胸膜肥厚、钙化，左中下肺纹理呈垂柳状。心影不大，主动脉迂曲钙化。两侧膈面光滑，左侧肋膈角变钝，右侧肋膈角尚可。检查结论/诊断两肺陈旧结核。两肺慢支样改变。2012-05-2913:38胸部CT增强完成检查所见：左侧胸腔容积变小，肋间隙变窄，纵隔左移。左肺体积变小。左肺上叶尖段及下叶背段部分支气管闭塞，远端肺实变，其内见斑点状高密度钙化灶。两肺散在多发条索状高密度灶，邻近胸膜及支气管血管束牵拉扩张、变形，部分病灶内见斑点状高密度钙化灶。右肺下叶膈顶处散在小叶核心微结节呈"树芽征"改变。左肺下叶膈顶处透光度增强，血管稀疏。两肺散在多发小斑片状低密度透亮区。右肺下叶见大小约为0.7cm×1.4cm椭圆形致密灶，边缘毛糙，增强扫描CT值约12HU.两肺胸膜局部增厚，部分钙化。上纵隔气管前见数个径线小于1cm淋巴结。脾外缘表面见弧形低密度灶，增强扫描CT值约37HU,病灶外侧缘见弧形钙化。肝表面见梭形低密度灶，增强扫描CT值约14HU.扫及骨质结构完整，未见骨质破坏。检查结论/诊断：左肺上叶尖段及下叶背段部分支气管闭塞，远端肺实变，考虑陈旧病变，建议复查，必要时支气管镜检查。两肺多发陈旧性结核灶。右肺下叶膈顶小叶核心微结节，考虑细支气管炎可能大。两肺肺气肿（小叶中心型）；左肺下叶膈顶局限性肺气肿（全小叶型）。右肺下叶椭圆形致密灶，良性病变，先天性支气管囊肿不除外。脾外缘表面弧形低密度灶，考虑被膜下积液机化。肝表面局限积液可能。胸7椎体楔形变。2012-05-2915:21颈椎MR平扫检查所见：颈椎顺列可，生理曲度变直，C3-7椎体缘骨质增生变尖，C5-6椎间盘轻度突出，轻度压迫后方硬膜囊，颈4-5,5-6双侧黄韧带增厚，椎管有效矢状径均约0.7cm.余颈椎各椎间盘未见明显突出，椎管内、髓内未见异常信号，椎旁软组织未见占位病变。检查结论/诊断：颈椎退变。C5-6椎间盘轻度突出。颈4-5,5-6双侧黄韧带增厚，椎管狭窄。2012-05-3110:04头颅MR平扫检查所见：双侧大脑半球结构对称，双侧放射冠散在点状等T1、长T2信号，余脑实质内未见异常信号，脑室系统未见扩张，脑沟、裂、池未见增宽加深，中线结构居中。脑干及小脑半球未见异常信号。检查结论/诊断：双侧放射冠散在小缺血灶。