主诉

患者男性53岁，
主因"间断腹泻、黏液脓血便17年，血三系细胞减少3年，反复腹痛2年"入院。

现病史

17年前患者无明显诱因出现排黏液脓血便，4~5次/日，伴里急后重，结肠镜检查提示直肠、乙状结肠黏膜充血、糜烂、水肿，考虑溃疡性结肠炎（UC）可能性大，未行规律治疗。13年前患者脓血便症状加重，伴左下腹隐痛、里急后重，病原学及结肠镜检查后诊断为UC（慢性复发型、中度、活动期、左半结肠型）。给予美沙拉秦后，患者脓血便症状好转，但出现过敏症状，改用**灌肠（5mg,1次/日），症状好转出院。此后10年间，患者仍间断排脓血便，定期复查结肠镜，均提示直肠、乙状结肠黏膜糜烂，血管纹理紊乱，有脓性分泌物，病理检查提示UC.3年前患者出现血三系细胞减少，白细胞计数2.58×109/L,血红蛋白110g/L,血小板计数73×109/L,经骨髓穿刺诊断为骨髓增生异常综合征-难治性贫血（MDS-RA），遂接受环孢素A及雄激素治疗。

【治疗过程】 2年前患者无诱因出现转移性下腹痛，伴发热，体温40℃。结肠镜检查提示：直肠散在糜烂；升结肠、横结肠散在0.5~1.0cm圆形隆起，顶部溃疡形成，表面覆白苔；回肠距回盲瓣5cm处见瘢痕，阑尾开口处黏膜隆起伴糜烂，周围多发白色息肉样隆起，并融合成片，伴发红、糜烂。活检病理提示：黏膜慢性炎症，小脓肿形成，腺体坏死，未见明确肉芽肿性病变。盆腔、腹腔CT检查提示急性阑尾炎、阑尾周围炎。患者被诊断为：炎症性肠病（炎症性肠病,未分型），累及阑尾合并细菌感染？遂接受抗感染及调节肠道菌群治疗，同时还接受环孢素A及雄激素治疗骨髓增生异常综合征.3个月后患者无诱因出现脐周隐痛，排黏液血便，伴发热。结肠镜检查提示：直肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲瓣及回肠末端均见深大纵行溃疡，表面覆白苔，周围黏膜增殖样改变。活检病理提示炎症性肠病.腹部CT检查显示：降结肠肠壁明显增厚，周围脂肪间隙密度增高，回盲部肠壁略增厚，肠系膜多发小淋巴结影。患者被诊断为克罗恩病（CD）合并骨髓增生异常综合征,遂接受甲泼尼龙（40mg/d），腹部症状逐渐缓解后，改为口服**（50mg/d），其后9个月逐渐减量，加用布**（9mg/d），仍有间断脓血便，**灌肠可暂时缓解症状。此期间仍继续服用环孢素A治疗骨髓增生异常综合征.服用布**半年后，患者出现满月脸、水牛背等库欣（Cushing）综合征体征，体重增加11kg,遂将药减量至3mg,1次/日。9个月前患者再次出现血便，结肠镜检查提示：直肠黏膜糜烂；升结肠可见一个累及半环周的增殖样改变，表面溃疡形成；全结肠散在多发棒状、息肉样隆起及桥状息肉，回盲瓣口僵硬，回肠末端紧邻瓣口5cm处可见瘢痕形成，考虑CD可能性大。活检病理提示：重度黏膜慢性炎症，灶状多形核白细胞浸润，可见坏死及溃疡形成，未见肉芽肿。患者住院治疗期间复查骨髓穿刺，诊断为急性髓性白血病（由骨髓增生异常综合征转化而来）。5个月前患者接受异基因造血干细胞移植，术后服用环孢素A、甲氨蝶呤、**抑制移植排异反应，并逐渐将上述药物减量。目前口服**（20mg,隔日1次），环孢素A（早250mg,1次/日，晚250mg,隔日1次），甲氨蝶呤已停用。接受移植后，患者排便1~2次/日，无黏液脓血。复查结肠镜提示：直肠、结肠脾曲、升结肠瘢痕形成，全结肠散在息肉，回肠末端未见异常。
【分析与讨论】 炎症性肠病合并血液系统肿瘤的发病率及临床特点近年来，已有数篇关于炎症性肠病合并骨髓增生异常综合征或白血病的报告。据推算，炎症性肠病患者中骨髓增生异常综合征的发病率为170例/10万例，远远高于普通人群（3.5~10）例/10万例的发病率，而骨髓增生异常综合征患者炎症性肠病的发病率为550例/10万例，是普通人群的5倍。炎症性肠病并发血液系统肿瘤的机制尚不明确，可能与免疫异常、基因易感性、染色体异常、感染以及免疫抑制剂应用有关。我科也曾收集近10余年的资料，报告了9例炎症性肠病合并骨髓增生异常综合征的患者，其中1例转变为急性白血病，并于半年内死亡。当炎症性肠病患者合并难以解释的贫血、血三系细胞减少、白细胞或血小板异常时，应考虑到并发血液系统疾病的可能，并及时行相关检查，以免延误病情。难治性炎症性肠病的药物选择难治性炎症性肠病患者指应用足量糖皮质激素无效或依赖的患者。免疫抑制剂（如硫唑嘌呤类药物）或生物学制剂（如英夫利昔单抗）是难治性炎症性肠病首选治疗方案。本例炎症性肠病患者合并骨髓增生异常综合征,出现血三系细胞减少，而硫唑嘌呤类药物具有骨髓抑制的副作用，故血液科会诊医师不建议应用。骨髓增生异常综合征本身有转化为淋巴瘤的潜在风险，而英夫利昔单抗近年来被质疑有可能增加淋巴瘤发病风险，为慎重起见，本例患者没有接受英夫利昔单抗治疗。