主诉

患者男性，35岁，
因"多尿和急性肾功能衰竭"于2010年8月入院。
2009年下半年，患者被诊断为库欣综合征。在接受检查时，被发现脑垂体上有一产促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤，并于2010年5月接受了经蝶骨腺瘤切除术。术后，其血清皮质醇和二十四肽促皮质素水平回归至正常，然而却出现持续性多尿。患者被诊断为中枢性尿崩症，开始接受1-脱氨基-8-D-精氨酸-加压素（DDAVP）1mg每晚口服治疗，并作为门诊患者定期接受家庭保健医师及肾内科医师随诊。在治疗过程中，患者持续感到口渴严重，不断喝水仍觉不能解渴，每日尿量大且夜尿明显。DDVAP使用剂量被增加并维持至0.2mgbid,但患者仍持续多尿。患者及其妻子均称患者坚持遵守医嘱服药。在此次入院前几天，患者出现包括恶心、鼻充血和广泛肌痛等一系列症状，否认发热、寒颤和腹泻。患者自发减少每日经口摄入量（包括液体入量）。

查体

血压92/48mmHg,心律115次/分，呼吸20次/分，肺部听诊无异常，腹部无压痛，无水肿。
血钠153mmol/L,血钾6.2mmol/L,血氯102mmol/L,碳酸氢盐32mmol/L,血尿素氮（BUN）20mmol/L（56mg/dl），血肌酐268μmol/L（1.9mg/dl,其基础血肌酐为79.6μmol/L）。复查清晨（8点）皮质醇为11μg/dl,ACTH为22pg/ml.

诊治经过

入院后，患者接受肠外等渗液、自由水和DDAVP治疗。两天后，其血清电解质水平恢复至正常，血肌酐水平降至79.6μmol/L（0.9mg/dl）。

【讨论问题】 1.尽管患者接受了门诊治疗，为何其仍存在持续性多尿？2.对于中枢性尿崩症的诊断是否应做更多检查以确定诊断？3.如何有效治疗该患者？
【尿崩症鉴别】 尿崩症患者的多尿症状应与原发性烦渴症相区分。原发性烦渴是由于持续大量摄入自由水所致，在此情况下，多尿是机体的正常反应，此类患者的特征是血钠浓度小于137mmol/L。相反，无论是中枢性还是***性尿崩症患者的血钠浓度常高于142mmol/L。尿崩症患者尿渗透压降低程度取决于其为完全性还是部分性尿崩症，而其尿渗透压常低于血浆渗透压。禁水试验包括每小时测1次尿渗透压，及每2小时测1次血钠浓度和血浆渗透压。一般建议患者在试验前停止饮水2～3小时，但应避免整夜限水，以防出现严重脱水和高钠血症。
【中枢性与***性尿崩症的鉴别】 将10μgDDAVP经鼻吸入或将4μgDDAVP经皮下或静脉给药，在随后2小时内每30分钟测一次尿渗透压。中枢性尿崩症患者的尿渗透压会迅速发生改变，其中完全性中枢性尿崩症患者的尿渗透压将至少上升至400～500mosm/kg，不完全性中枢性尿崩症患者的尿渗透压将至少升高15%。相反，***性尿崩症患者的尿渗透压对外源性DDAVP无明显反应。当经上述试验仍无法诊断时，可尝试测量血浆或尿ADH水平。若血浆或尿ADH水平随血浆渗透压增加而增加，则可排除中枢性尿崩症。虽然此方法听似简单，但实际上并非如此。首先，检测ADH至少需2天；其次，ADH在体外环境中不稳定（即使血浆样本被储存在-20°C亦如此），因此对不具备ADH检测能力的医疗机构，应谨慎对待外送化验的结果，因为其常不可靠。
【药物治疗】 DDAVP是治疗中枢性尿崩症的首选药物，包括液态鼻喷剂（10～20μg/d，一般每天吸入2次）、口服制剂和极少情况下经皮下或静脉给药。与液态鼻喷剂相比，口服DDAVP片剂仅约有1/10～1/20的效力。除胃肠吸收差外，口服片剂的吸收速度还会受食物干扰，使用较麻烦和不易为患者接受。使用时从0.05mg开始（睡前服用），逐渐加量以控制多尿症状。一般情况下，完全性中枢性尿崩症患者的维持治疗剂量为0.1～0.8mg/d，极少情况下可用至1.2mg/d。当不能经吸入或口服给药时，也可经皮下注射给药（1μg/12h）；在极特殊情况下，可使用静脉AVP制剂（即醋酸去氨加压素，1～2μg/12～24h)；需要注意的是，采用此两种给药方式时均须严密监测尿渗透压和血钠水平。
【小结】 1.如上讨论，该患者对治疗反应不佳的最可能原因是其所用口服DDAVP剂量不足和（或）其在进餐时用药干扰了DDAVP吸收。2.患者具明确的中枢神经系统受损病史且为术后突发多尿症状，此外，其亦无任何可提示为***性尿崩症的证据，因此可明确诊断为中枢性尿崩症而无须进一步诊断。理论上，检查血浆或尿液AVP水平可确定诊断，该患者的AVP水平一定异常偏低。3.在治疗方面，可继续加大口服制剂剂量直至有效治疗剂量，或改用等效DDAVP鼻喷剂。对该患者，我改用了液态DDAVP鼻喷剂（20μg/d）控制多尿症状。