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病例求助:外伤致颈部疼痛,活动受限伴双手刺痛无力

l****3其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】男,53岁,工人

【病案介绍】

主诉

林某,男,53岁。工人。
颈部疼痛,活动受限伴双手刺痛无力5小时

现病史

患者5日10:30许在搬运重物时不慎被60kg重的木箱倒下时砸伤头部倒地,当即昏迷,约数分钟后苏醒,醒后感颈部疼痛,活动受限伴双手刺痛无力,伤后同事将其立即送往我院,经急诊体查、拍片、头颅CT及颈椎MRI检查后,以"1.颈脊髓损伤;2.多处软组织挫伤"收入院。受伤以来,患者精神尚可,无恶寒发热,稍感头痛,无恶心呕吐,无胸闷心悸、无大小便障碍。

既往史

患者有"颈椎病"病史,今年3月在我院行保守治疗后好转。否认"结核"、"肝炎"、"伤寒"等传染病史,无重大外伤手术史;无输血史;无药物过敏史;预防接种史不详。

个人史

生于本地;无疫水及毒物接触史;抽烟,喝酒少量。生活条件可,无不良嗜好,生活规律。

查体

T:36.6℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:140/100mmHg
发育正常,营养良好,神情,查体合作。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,未扪及肿块及压痛点,瞳孔等大等圆,对光反射可;鼻翼无煽动,口唇无发绀,外耳道无异常分泌物。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,两肺呼吸音清,无干湿性啰音。HR:66次/分,心律齐,无杂音。腹平坦,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛。舌淡红,苔薄白,脉弦。

辅助检查

颈椎X片:颈椎退行性变。颈椎MR:C5/6椎间盘突出,硬膜囊明显受压。头颅CT:未见外伤性异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.无骨折脱位颈脊髓损伤2.脑震荡3.多处软组织挫伤

【其他】


【婚育史】 适龄结婚,育三个女儿,女儿及配偶体健。
【家族史】 无特殊家族病史可询。
【专科情况】 步行入院,步态正常,颈曲可,颈5、6棘突处压痛明显,纵向叩击痛(+),颈椎活动稍受限。颈椎间孔挤压分离试验(+),臂丛牵拉试验(-),双手掌及手背桡侧、双手拇、食、中指皮肤痛觉过敏,双手握力约3级,右肱二头肌腱反射未引出,双侧三头肌、桡骨骨膜反射不明显,双Hoffman征(-),双Rosolimo征(-),双下肢感觉运动正常。右前臂背侧可见多处皮肤擦伤痕。
【讨论】 (1)治疗:(2)进一步检查:(3)其他:

病例来源:爱爱医

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h****5 新手达人

防止脊髓水肿加重应该是首要的,同时密切随访头颅、颈椎影像学检查结果,个人愚见!

h****i 实名认证

因为有头部受伤史,建议考虑排除硬膜下血肿,据专科检查,应还考虑颈椎小关节功能紊乱,和颈型颈椎病。治疗当然就是局部组织消炎,止痛,松弛肌肉,脱水,营养神经啦。

y****p 新手达人

非手术治疗,颚枕带牵引,颈拖,理疗,脊髓造影,

x****g 新手达人

方便的话吧颈椎MRI片子和颈椎正侧位+张口位片子发过来看看!急性期用甘露醇+激素脱水,消除炎症水肿,然后再考虑下一步怎样治疗!

阳***然 新手达人

不需要别的治疗方法了,就记住这几点,固定,脱水,营养神经就可以了,当然地米这个剂量用三天后减量。