主诉

患者，男，53岁，
"乏力伴间断性发热两个月"于2008年10月27日入住我院。

现病史

患者两个月前无明显诱因出现乏力伴发热，体温均39℃，于当地医院输液治疗3d后好转（具体用药不详），继而出现大便次数多，1日10多次，稀水样，无便血，再次在当地输液治疗后好转，但仍觉乏力。于1个月前在当地乡镇医院行B超检查结果提示：1、肝、脾大；2、肝硬化，未予治疗。之后仍感乏力，间断性发热。2008年10月27日门诊以"1、发热待诊；2、肝、脾肿大原因待诊"收住我科。患者自发病以来精神、睡眠欠佳，食欲正常，小便正常，大便次数偏多，近期体质量无明显减轻。

既往史

体健，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。无外伤、输血史。否认中毒史，无药物过敏史，无酗酒史。无长期服用药物史。否认高血压、糖尿病病史。生于山西，无疫水接触史。职业为牧羊人。

查体

T：37.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
体质量：64kg.发育正常，神志清楚，自动**，查体合作。巩膜、皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，无肝脏、蜘蛛痣，下颌、腋下、锁骨上、腹股沟多处淋巴结明显肿大，最大约2cmx2cmx1.5cm大小，局部无红肿，质韧，无压痛，边界清，活动度良好。气管居中，甲状腺无肿大。心肺未见异常。腹部平坦，未见肠蠕动波及腹部肿物膨隆，无腹壁静脉曲张。肝脏上界位于右锁骨中线第五肋问，下界位于右肋下3cm处，质中等，表面无凹凸不平感，肝区叩击痛（-）。脾脏肋下4cm处可触及，质稍硬。波动感（-），移动性浊音（-）。两侧睾丸无肿大。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查

血常规WBC5.7×109/L,RBC5.11×1012/L,Hb136g/L,PLT238×109/L,TBill1.2弘mol/L,ALT24.0u/L,AST36.0U/L,GGT62.0U/L,ALP82u/L,GLU4.34mmol/L.抗HAV-IgM（-），HBV血清标志物全阴，抗-HCV（-），抗-HDV（-），抗HEV（-），抗-H1V（-），RPR（-）。HBVDNA<1.0×103拷贝/mL.凝血时间正常，肾功能、电解质均正常。AFP<10ng/mL,CEA<9.9ng/mL.血清铜、铁、铜蓝蛋白检测结果正常。自身抗体I、Ⅱ、Ⅲ组合均阴性。肥达氏反应：阴性。缓冲布氏菌抗原试验：阴性。尿常规：KET微量、BLD微量、PRO（+）。胸透、心电图正常。腹部彩超：1、肝、脾大；2、肝实质光点密集；3、腹腔内肿大淋巴结；4、继发性胆囊改变。胃镜示：浅表性胃炎。取淋巴结病理检查结果示：非霍奇金淋巴瘤。骨髓穿刺结果示：骨髓象正常。

诊治经过

患者因经济原因未接受化疗，自动出院。患者出院后无发热，就诊于省肿瘤医院，取左颈淋巴结病检，非霍奇金淋巴瘤，套细胞型；诊断及治疗意见与我院相同。 患者因家庭经济原因未系统治疗，最终因出现恶液质全身衰竭于2009年4月8日死亡。

【病例摘要】 临床上对于不明原因发热、肝脾肿大存在诊断困难的患者，应仔细询问病史并系统查体，有时可因忽略某个症状或体征而导致漏诊或误诊。
【讨论】 近年来淋巴瘤有逐年增多的趋势，男性发病率明显多于女性。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第11~13位。HL（霍奇金淋巴瘤）仅占淋巴瘤的8%~11%.1950至1990年全世界非霍奇金淋巴瘤（NHL）的死亡率增加了1.5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学诊断的进步有关。非霍奇金淋巴瘤常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。大部分非霍奇金淋巴瘤为侵袭性，发展迅速，易发生早期远处扩散。非霍奇金淋巴瘤可发生在全身的任何部位，表现出不同的临床症状，有一定差异。此非霍奇金淋巴瘤患者就是一经发现全身淋巴结已明显肿大，且波及范围较广。非霍奇金淋巴瘤的临床表现有如下特点：（1）随年龄增长而发病增多，男较女为多；（2）非霍奇金淋巴瘤有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较霍奇金淋巴瘤多见；（3）常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较霍奇金淋巴瘤少；（4）除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。活检证实约1/4~1/2的患者有肝受累，脾大仅见于较后期的病例。 非霍奇金淋巴瘤可侵犯肝脏，临床以肝、脾肿大和黄疸为常见症状。少数患者发生门静脉高压，类似肝硬化。所以，对于有发热、肝脾肿大表现的患者，临床思维不能局限于肝脏疾患，要考虑到可能为其他疾病所致肝脏病变，如免疫系统、血液系统等。