主诉

2009年8月26日住院期间查外周血白细胞1.9×10^9/L,血小板39×10^9/L,血红蛋白88g/L;尿常规：红细胞45/μl,白细胞513/μl,细菌计数1082个/μl;肝功能：TBil68μmol/L,ALB24g/L;ALT79U/L,AST152U/L;肾功能：肌酐66μmol/L,尿素氮5.2mmol/L,尿酸499μmol/L,PT19.5秒；电解质：K+2.42mmol/L,Na+125mmol/L,Cl-100mmol/L;血糖7.1mmol/L;AFP30ng/ml;乙型肝炎病毒血清标志物HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBVDNA2.26×10^6拷贝/ml;超声示肝硬化腹水（液性暗区95~163mm）、脾大、门静脉高压。2011年3月11日复查TBil24.9μmol/l;前白蛋白8mg/dl,白蛋白25.9g/L;球蛋白41.6g/L,ALT45.3U/L,AST68U/L,γ-GT115.2U/L,ALP214U/L,血清胆碱酯酶1110.3U/L,血糖7.3mmol/L,总胆汁酸61.2μmol/L,K+4.32mmol/L,Na+131mmol/L,Cl-94mmol/L,Ca2+2.03mmol/L.

现病史

患者于2010年11月因\"车祸致重度复合伤：四肢复合性骨折、颧骨骨折、脾破裂后切除、肝顿挫伤后行肝脏修补术、胆囊造瘘术、部分空肠切术\"入院。治疗过程中输血15000ml左右，出院17天后无明显诱因出现发热，体温达37.6℃，有明显乏力、嗜睡、纳差、恶心、厌油食、尿黄，伴胸闷，气短咳嗽，复诊于市中心医院。胸片示右侧胸腔大量积液，肝功异常，HEV-IgM、HEVIgG抗体均阳性，PTA17%,行右侧胸腔闭式引流术1天，以\"病毒性肝炎（戊型）急性重型\"由120救护车急转本院。

查体

体温37.5℃，精神差，反应迟钝，被动**，皮肤巩膜重度黄染，右侧颈深静脉置管通畅，右侧胸腔行闭式引流术，引流管中可见红色胸水，右胸壁皮下可见组织肿胀，触之疼痛，双下肺呼吸间消失，心律齐，脉搏76次/分，腹软，无压痛，胆囊造瘘术后胆汁引流管封闭中，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阳性。右上肢及双下肢骨折钢/板钢钉固定中，四肢活动重度受限。

辅助检查

血常规：WBC13.69×10^9/L,RBC2.38×10^12/L,Hg71g/L,N%52.2%血液生化检测：K+3.8mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-99mmol/L;BUN8.7mmol/L,Cr55μmol/L,PT41秒，PTA17%;血氨137μmol/L;白蛋白23g/L;ALT1280U/L,CHE1811U/L,AST1515U/L,TBil271.88μmol/L;胸水常规：李凡它（+），WBC2520×106/L,N%64%;胸水生化检测：TP4.83g/L,Glu5.5mmol/L,Cl-99mmol/L;HEV-IgM、HEV-IgG抗体均为阳性。血培养未见致病菌生长。肺部CT示双侧胸腔可见明显积液影，右肺上、下叶，左肺下叶局部可见明显受压缩小、实变，右肺中叶可见多发小片状密度增高影，密度不均，边界模糊不清，右侧胸腔可见一管状影，与体外相连，右胸皮下组织明显肿胀，可见团状稍高密度影，双侧胸膜可见不均匀增厚；纵隔左移；心包增厚，其内可见液性密度影；右侧第5~7肋外侧可见骨皮质连续性中断可见骨折线。腹部CT示肝实质密度明显减低，肝包膜下血肿，肝脏修补术后改变；胆囊显示不清，胆囊窝可见片状液性密度影，可见一管状影连接与体外，肝内、外胆管无扩张；胰腺未见明显异常；脾脏缺如；腹腔内及盆腔内均可见明显积液。出院前复查各项检查指标，血常规：WBC7.55×10^9/L,RBC3.28×10^12/L,Hg10^4g/L;血液生化检测：K+4.9mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-99mmol/L;BUN5.8mmol/L,Cr55μmol/L,PT11.7秒，PTA81%;血氨32μmol/L;白蛋白38.5g/L,ALT14U/L,AST31U/L,CHE3689U/L,TBil43μmol/L;胸水常规：胸水少量，李凡它（-），WBC1.1×106/L,N%50%;HEVIgM、HEV-IgG抗体均为阳性。胸部CT示左侧胸水消失，右侧胸水少量，纵隔居中，右侧肋骨见多处骨折改变，对位良好；肝脏体积可，表面光滑；胆囊不大；脾脏未显示，腹腔内可见少量腹水影，盆腔内未见明显积液。

初步诊断

①急性重型病毒性肝炎（戊型）；②肝性脑病Ⅱ度；③重度复合伤：右上肢骨折钢板固定术后、左下肢骨折钢板固定术后、右下肢骨折钢钉固定术后、右踝关节骨折支架固定术后、多肋骨骨折；④胸腔闭式引流术后、右侧胸壁血肿；⑤肝顿挫伤修补术后；⑥脾切除术后；⑦胆囊造瘘术后。

【用药处理】 患者入院后给予保肝、降黄、利尿、抗炎、解氨、促进肝细胞再生、补充人血白蛋白，凝血因子、纠正贫血、纠正离子紊乱、放胸水及支持治疗后肝脏合成功能好转，白蛋白上升，在感染控制基础上，胸水由血性转为淡黄色，量渐减少，入院第18天成功拔除胸腔闭式引流管及胆汁引流管，患者病情渐恢复，引流管拔除后愈合良好，入院第26天复查各项指标恢复良好，患者出院于骨外科进行康复治疗。既往史患者身体健康，无肝炎病史。
【讨论】 本例急性重型戊型肝炎患者起病迅速，有严重消化道症状，多浆膜腔积液，患者白蛋白<24g/L,TBil>171μmol/L,PTA<40%,血氨升高，有轻度肝性脑病表现，急性重型肝炎的诊断符合2006年肝衰竭诊疗指南标准。关于急性重型肝炎的易发因素，认为孕妇和老人易发展为重型肝炎，另外有单因素分析研究显示，年龄、重叠HBV感染、肝硬化病史均是戊型肝炎重症化的重要影响因素，在严重特殊条件下可能存在多种因素造成凋亡肝细胞发生继发性坏死，肝脏创伤后微循环障碍在重型肝炎的发病中也起重要作用，此外低血压、低氧血症、严重感染、大量输血在肝损害发生及创伤后的肝功能损害过程中都密切相关。急性重型戊型肝炎病死率极高，及时进行肝功能支持治疗十分重要，必要时考虑人工肝替代治疗及肝移植术。本例急性重型戊型肝炎患者为青年男性，居住卫生条件相对较好，在戊型肝炎潜伏期内患者正住院治疗，饮食饮水控制严格，故感染途径尚不十分明确。患者既往无肝炎、肝硬化病史，发病1周即迅速进展为重型肝炎，在急性重型戊型肝炎的发病过程中考虑与如下因素有关：①患者发病前受严重外伤，脾切除，肝脏顿挫伤，存在机体免疫中心严重受损，免疫功能低下；②戊型肝炎病毒引发细胞免疫介导肝细胞损害；③车祸后创伤继发因素对肝脏\"双重\"打击，复合伤致一定程度的低氧血症，大量输血，手术后恢复过程中仍存在肝脏严重微循环障碍；④感染。本例急性重型戊型肝炎患者在治疗方案选择中，考虑其外伤严重、多脏器损伤、血流动力学不稳定，给予内科保守治疗。治疗方案：①保护肝细胞，促进肝细胞生长：给予还原型谷胱甘肽维持肝细胞功能，减轻肝组织损伤，促进肝细胞修复；给予促肝细胞生长素，**肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生；②止血、补充凝血因子：给予注射用血凝酶联合维生素K1、酚磺乙胺止血补充凝血因子，降低肺毛细血管通透性，促进血小板凝血物质释放以达到止血目的；③降黄：给予亮菌甲素促进胆汁分泌，调节胆道压力，促进免疫功能改善蛋白代谢，调节肝功能；④抗感染：因患者有胸水严重感染且多处置管，可能加重感染，给予头孢吡肟联合氟罗沙星充分抗感染治疗；⑤解氨：给予六合氨基酸调节支芳族氨基酸比例，给机体提供能量，有利于肝功能恢复和肝细胞再生，保持正氮平衡；给予乳果糖口服，酸化肠道内环境，以改善体内氨代谢；⑥营养能量支持：主要充分补充白蛋白，白蛋白有维持血液渗透压及稳定调节循环的重要作用，对体内代谢毒素有运输作用。全面及时的对症支持治疗，且选择有效地抗生素是本治疗地关键所在。