主诉

姓名：刘德华性别：男年龄：57婚况：已婚住院号：123093职业：工人出生地：黑龙江民族：汉族国籍：中国家庭地址：邮政编码：入院时间：2012.12.1511:24:00病史采集时间：2012.12.1512:00:00病史陈述者：患者本人发病节气：大雪
发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天。

现病史

缘患者3天前开始无明显诱因出现发热，体温达38.5度，伴咳嗽、咽痛，间有腰酸不适，无胸闷心悸，无头晕头痛，于佛山市一医院就诊，予静滴头孢等抗感染对症治疗后，体温可降，查尿常规示：红细胞+++尿蛋白++.为求进一步诊治，患者来我院门诊求诊，遂拟"血尿查因？"收住我科。入院症见：患者神清，精神可，面色正常，咳嗽、咽痛，无胸闷心悸，无头晕头痛，无视物模糊，无耳鸣耳聋，胃纳一般，睡眠可，二便尚调。
1、患者刘德华，男性，57岁,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。2、入院症见：神清，精神可，面色萎黄，诉神疲乏力，头痛，以前额阵发性胀痛为主，咳嗽，有黄白痰，无恶心呕吐，视物稍模糊，间有胸闷，无气促胸痛，无耳鸣耳聋，肉眼淡红色血尿，无尿频尿急尿痛，大便正常，睡眠可，双下肢无明显浮肿。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。3、查体：BP150/89mmHg;营养中等，双眼睁眼乏力，甲状腺未及明显肿大，无结节，无压痛，无血管杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛以及反跳痛，双下肢无浮肿。4、辅助检查：本院尿常规：尿蛋白++,BLD+++.

既往史

有荨麻疹病史，有高血压病史，长期服药控制，否认糖尿病等慢性病病史，否认肝炎及肺结核等病史，否认外伤、手术及输血史。

个人史

出生于原籍，未曾久居外地，居住之地无潮湿寒冷之弊，生活条件可，未曾去过自然疫源、地方病流行区，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。无特殊不良嗜好。

查体

T：36℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：150/89mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，面色正常，自动**，呼吸平顺，查体合作。皮肤巩膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

查尿常规示：红细胞+++尿蛋白++.

初步诊断

中医诊断：虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断：1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、上呼吸道感染2012.12.15
中医诊断：虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断：1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、上呼吸道感染

诊断结果

中医诊断：虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断：1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、左肾囊肿4、上呼吸道感染5、胸腰椎退行性变2012.12.21

【住院记录】
【过敏史】 否认药物及食物过敏史，
【婚育史】 已婚已育，配偶子女体健。
【家族史】 否认家族遗传性疾病病史。
【中医望、闻、问、切诊】 患者神清，精神可，面色正常，言语响亮，呼吸平顺，舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。
【专科检查】 BP150/89mmHg甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
【三天诊断】 中医诊断：虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断：1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、左肾囊肿4、上呼吸道感染5、胸腰椎退行性变2012.12.17
【首次病程记录】 2012.12.1512:09:00患者刘德华,男性，57岁,于2012.12.1511:24:00以"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"为主诉收入院。步行入院。
【中医辨病辨证依据】 四诊摘要：患者刘德华,男性，57岁,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。入院症见：患者神清，精神可，面色萎黄，诉神疲乏力，无胸闷胸痛，无胸闷气促，无头晕头痛，淡红色血尿，大便正常，睡眠可，双下肢无明显浮肿。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。辨病依据：患者刘德华,男性，57岁,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"虚劳"范畴，证属"肾虚夹湿瘀".辨证依据：缘患者素体性肝气偏旺，加之平日过度劳倦，肝阴暗耗，日久则瘀血内生，加之肾气亏虚，故见疲倦乏力，活动后加重；久病必瘀，脉络不通，则头痛，舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。均为肾虚夹湿瘀之象。
【中医鉴别诊断依据】 虚劳要与一般虚证鉴别，①虚劳的各种征候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病症的虚证则各以其病症的主要症状为突出表现；②虚劳一般病程较长，病势缠绵。其他病症中的虚证类型虽然也以久病属虚者多，但亦有病程较短而呈现虚证者。
【西医诊断依据】 1、患者刘德华,男性，57岁,因"发热咳嗽，咽喉痛伴尿检异常3天"入院。2、入院症见：神清，精神可，面色萎黄，诉神疲乏力，头痛，以前额阵发性胀痛为主，无恶心呕吐，视物稍模糊，间有胸闷，无气促胸痛，无耳鸣耳聋，肉眼淡红色血尿，无尿频尿急尿痛，大便正常，睡眠可，双下肢无明显浮肿。舌质暗，苔薄白腻，脉细弦。3、查体：BP150/89mmHg;营养中等，甲状腺未及明显肿大，无结节，无压痛，无血管杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛以及反跳痛，双下肢无浮肿。4、辅助检查：查尿常规示：红细胞+++尿蛋白++.
【西医鉴别诊断依据】 本病须与结核和肿瘤相鉴别，除疲倦乏力外，还可根据发病的年龄，发病的部位，结合胸片、生化检查等可鉴别。
【诊疗计划】 1、按肾内内分泌科护理常规II级护理；2、低盐低脂饮食；3、完善各项入院检查。如血常规、肾功五项，肝功五项，肿瘤五项、尿蛋白定量、尿红细胞位相、内脏B超等。4、西医治以氯沙坦钾片降压护肾，复方甲氧那明止咳，碳酸氢钠碱化尿液，美洛西林抗感染、转化糖支持及对症支持治疗。5、中医标本兼治，以补肾祛湿活血为治法，中药拟方如下：党参30茯苓15白术15甘草5扁豆花5山药（淮山）30豆蔻（白豆蔻）5连子15芡实15玉米须15土茯苓15蝉花10黄芪（北芪）30三七（田七）10患者表示暂时不服中药。（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）