摘要 病案介绍 诊治过程 其他
1
0
收藏
分享

中医大病例:虚劳 肾虚夹湿瘀

泽***其他医务者

更新时间:2013-08-12 20:44

关注
病例摘要

【基本信息】男,57,工人

【病案介绍】

主诉

姓名:刘德华性别:男年龄:57婚况:已婚住院号:123093职业:工人出生地:黑龙江民族:汉族国籍:中国家庭地址:邮政编码:入院时间:2012.12.1511:24:00病史采集时间:2012.12.1512:00:00病史陈述者:患者本人发病节气:大雪
发热咳嗽,咽喉痛伴尿检异常3天。

现病史

缘患者3天前开始无明显诱因出现发热,体温达38.5度,伴咳嗽、咽痛,间有腰酸不适,无胸闷心悸,无头晕头痛,于佛山市一医院就诊,予静滴头孢等抗感染对症治疗后,体温可降,查尿常规示:红细胞+++尿蛋白++.为求进一步诊治,患者来我院门诊求诊,遂拟"血尿查因?"收住我科。入院症见:患者神清,精神可,面色正常,咳嗽、咽痛,无胸闷心悸,无头晕头痛,无视物模糊,无耳鸣耳聋,胃纳一般,睡眠可,二便尚调。
1、患者刘德华,男性,57岁,因"发热咳嗽,咽喉痛伴尿检异常3天"入院。2、入院症见:神清,精神可,面色萎黄,诉神疲乏力,头痛,以前额阵发性胀痛为主,咳嗽,有黄白痰,无恶心呕吐,视物稍模糊,间有胸闷,无气促胸痛,无耳鸣耳聋,肉眼淡红色血尿,无尿频尿急尿痛,大便正常,睡眠可,双下肢无明显浮肿。舌质暗,苔薄白腻,脉细弦。3、查体:BP150/89mmHg;营养中等,双眼睁眼乏力,甲状腺未及明显肿大,无结节,无压痛,无血管杂音。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音,心界不大,心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,全腹无压痛以及反跳痛,双下肢无浮肿。4、辅助检查:本院尿常规:尿蛋白++,BLD+++.

既往史

有荨麻疹病史,有高血压病史,长期服药控制,否认糖尿病等慢性病病史,否认肝炎及肺结核等病史,否认外伤、手术及输血史。

个人史

出生于原籍,未曾久居外地,居住之地无潮湿寒冷之弊,生活条件可,未曾去过自然疫源、地方病流行区,否认肝炎、结核等传染病接触史,否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。无特殊不良嗜好。

查体

T:36℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:150/89mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,面色正常,自动**,呼吸平顺,查体合作。皮肤巩膜无黄染、出血点及瘀斑,淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等园,对光反射灵敏。咽无充血,双侧扁桃体无肿大;颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大。气管居中,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音,心界不大,心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,未见肠型及胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾不大,肠鸣音正常,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

查尿常规示:红细胞+++尿蛋白++.

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断:1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、上呼吸道感染2012.12.15
中医诊断:虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断:1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、上呼吸道感染

诊断结果

中医诊断:虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断:1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、左肾囊肿4、上呼吸道感染5、胸腰椎退行性变2012.12.21

【其他】


【住院记录】
【过敏史】 否认药物及食物过敏史,
【婚育史】 已婚已育,配偶子女体健。
【家族史】 否认家族遗传性疾病病史。
【中医望、闻、问、切诊】 患者神清,精神可,面色正常,言语响亮,呼吸平顺,舌质暗,苔薄白腻,脉细弦。
【专科检查】 BP150/89mmHg甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音,心界不大,心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。
【三天诊断】 中医诊断:虚劳肾虚夹湿瘀西医诊断:1、慢性肾小球肾炎2、高血压病3级极高危3、左肾囊肿4、上呼吸道感染5、胸腰椎退行性变2012.12.17
【首次病程记录】 2012.12.1512:09:00患者刘德华,男性,57岁,于2012.12.1511:24:00以"发热咳嗽,咽喉痛伴尿检异常3天"为主诉收入院。步行入院。
【中医辨病辨证依据】 四诊摘要:患者刘德华,男性,57岁,因"发热咳嗽,咽喉痛伴尿检异常3天"入院。入院症见:患者神清,精神可,面色萎黄,诉神疲乏力,无胸闷胸痛,无胸闷气促,无头晕头痛,淡红色血尿,大便正常,睡眠可,双下肢无明显浮肿。舌质暗,苔薄白腻,脉细弦。辨病依据:患者刘德华,男性,57岁,因"发热咳嗽,咽喉痛伴尿检异常3天"入院。舌质暗,苔薄白腻,脉细弦。四诊合参,结合现代医学检查,当属祖国医学"虚劳"范畴,证属"肾虚夹湿瘀".辨证依据:缘患者素体性肝气偏旺,加之平日过度劳倦,肝阴暗耗,日久则瘀血内生,加之肾气亏虚,故见疲倦乏力,活动后加重;久病必瘀,脉络不通,则头痛,舌质暗,苔薄白腻,脉细弦。均为肾虚夹湿瘀之象。
【中医鉴别诊断依据】 虚劳要与一般虚证鉴别,①虚劳的各种征候,均以出现一系列精气亏虚的症状为特征,而其他病症的虚证则各以其病症的主要症状为突出表现;②虚劳一般病程较长,病势缠绵。其他病症中的虚证类型虽然也以久病属虚者多,但亦有病程较短而呈现虚证者。
【西医诊断依据】 1、患者刘德华,男性,57岁,因"发热咳嗽,咽喉痛伴尿检异常3天"入院。2、入院症见:神清,精神可,面色萎黄,诉神疲乏力,头痛,以前额阵发性胀痛为主,无恶心呕吐,视物稍模糊,间有胸闷,无气促胸痛,无耳鸣耳聋,肉眼淡红色血尿,无尿频尿急尿痛,大便正常,睡眠可,双下肢无明显浮肿。舌质暗,苔薄白腻,脉细弦。3、查体:BP150/89mmHg;营养中等,甲状腺未及明显肿大,无结节,无压痛,无血管杂音。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音,心界不大,心律83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,全腹无压痛以及反跳痛,双下肢无浮肿。4、辅助检查:查尿常规示:红细胞+++尿蛋白++.
【西医鉴别诊断依据】 本病须与结核和肿瘤相鉴别,除疲倦乏力外,还可根据发病的年龄,发病的部位,结合胸片、生化检查等可鉴别。
【诊疗计划】 1、按肾内内分泌科护理常规II级护理;2、低盐低脂饮食;3、完善各项入院检查。如血常规、肾功五项,肝功五项,肿瘤五项、尿蛋白定量、尿红细胞位相、内脏B超等。4、西医治以氯沙坦钾片降压护肾,复方甲氧那明止咳,碳酸氢钠碱化尿液,美洛西林抗感染、转化糖支持及对症支持治疗。5、中医标本兼治,以补肾祛湿活血为治法,中药拟方如下:党参30茯苓15白术15甘草5扁豆花5山药(淮山)30豆蔻(白豆蔻)5连子15芡实15玉米须15土茯苓15蝉花10黄芪(北芪)30三七(田七)10患者表示暂时不服中药。(更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1:278215820,QQ群2:95381573,有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ:1345823323)

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
覃忠文 全科医师

本病例仿佛言过其实了。