主诉

姓名：张漫玉性别：女年龄：60婚况：已婚住院号：11332职业：其他出生地：广东省珠海市民族：汉族国籍：中国家庭地址：邮政编码：入院时间：2012.11.0712:09:00病史采集时间：2012.11.0712:09:00病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠发病节气：立冬 T36.3℃P94次/分R23次/分BP131/83mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养较差，形体消瘦，呼吸平顺，唇甲无紫绀，言语清晰，对答切题，自动**，查体合作。全身浅表淋巴结无触及肿大，无皮下结节，皮肤巩膜无黄染及出血点、瘀斑。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏，球结膜无水肿。咽充血（++），双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。肺部体查见专科检查。心界稍扩大，心律105次/分，心律不齐，心音强弱不等，胸骨左侧第3肋间可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝脾及双肾区无叩击痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。二阴未查。专科检查：呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无浮肿。
咳嗽3周。

现病史

缘患者于3周前无明显诱因起出现咳嗽，咯黄白色痰，无咯血，无发热，无气促，间胸闷心悸，胃纳差，曾在我院门诊就诊，给予中药调理，咳痰明显好转，但仍有咳嗽，稍气促，无心慌胸闷，今日来我院门诊就诊，为进一步诊治收入我科。入院症见：神志清，精神一般，咳嗽，咳少量白痰，不易咳出，无发热，无恶寒，口干口苦，无明显气促，无鼻塞流涕，无咽痛，间有胸闷心悸，无头晕头痛，睡眠欠佳，胃纳差，无尿频尿急尿痛，二便调。

既往史

既往有"先天性心脏病"病史，长期服用阿司匹林，***；否认高血压、糖尿病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认重大外伤史。

个人史

出生并生长于本地，未去过疫区，性情一般，无不良偏嗜。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

中医诊断：咳嗽肺阴亏虚

诊断结果

中医诊断：咳嗽肺阴亏虚西医诊断：1.急性气管-支气管炎2.先天性心脏病房间隔缺损左右心房及右室增大心律失常房颤肺动脉高压心功能2级3.肺气肿4.胸椎退行性变5.胆囊息肉住院医师：科主任：2012-11-16（更多病例交流请加爱爱医病例中心交流QQ群1：278215820，QQ群2：95381573，有什么意见或建议也可反馈到爱爱医客服QQ：1345823323）

【入院记录】
【过敏史】 否认药物、食物及接触过敏史。
【婚育史】 已婚已育，家人体健。
【家族史】 否认家族遗传病史。
【中医望、闻、切诊】 神清，精神一般，面色正常，表情自然，言语正常，呼吸平顺，舌红，苔少，脉滑。
【西医诊断】 1.咳嗽查因：支气管炎？肺炎？2.先天性心脏病住院医师：科主任：2012-11-7
【三天诊断】 中医诊断：肺阴亏虚西医诊断：1.急性气管-支气管炎2.先天性心脏病房间隔缺损左右心房及右室增大心律失常房颤肺动脉高压心功能2级3.肺气肿4.胸椎退行性变5.胆囊息肉住院医师：科主任：2012-11-9