主诉

患者，女，年龄45岁，

现病史

因宫颈抹片检查发现子宫内膜细胞而接受了子宫内膜活检(EB)，活检过程顺利，但1天后出现呕吐、腹泻和腹胀，因此来到急诊科。急诊初步检查显示白细胞增多(28,000/ul)、β-hCG升高(443mIU/ml)、盆腔和腹腔积液，影像学检查未见附件肿物。CT和MRI检查发现肝脏右叶有1枚直径6cm的肿物，肝脏周围大量软组织密度(S1)，盆腔和腹腔复杂液体。子宫除了偶然发现纤维瘤(S2)之外未见其他异常。由于担心宫外孕破裂，对该患者行后穹窿穿刺术。吸出5ml脓液，培养出大肠杆菌。该患者继而接受了诊断性腹腔镜检查，未见腹膜炎，但引流出5L稻草色腹水，腹膜表面遍布病变。网膜似乎亦受累，但子宫和附件正常。网膜组织病理学检查和腹膜活检结果均符合上皮样滋养层肿瘤的特点。腹腔镜检查后，该患者被转至外科重症监护病房。虽然给予了抗生素治疗，但白细胞计数仍然升高，归因为白血病样反应。胸腔穿刺抽液发现恶性细胞。由于体能状态较差，并且被诊断为转移性上皮样滋养细胞肿瘤。

诊治经过

我们认为该患者不适宜接受手术，而改为从入院第13天开始给予新辅助化疗，方案为EMA/CO(依托泊苷、甲氨蝶呤、更生霉素、环磷酰胺和长春新碱)。该患者的情况继续恶化，白细胞增多继续加重(白细胞计数为67,500/ul；外周血涂片发现中性粒细胞增多和单核细胞增多)，并发生肺栓塞。此后，在化疗第2天又发生中性粒细胞减少和血小板减少，并因呼吸窘迫而接受气管插管。该患者于入院第20天时不幸去世，共接受了1周时间的化疗。 子宫内膜活检组织病理学检查显示，相对均一生长的上皮样滋养细胞，含有单个含大量染色质的多形性细胞核，核周围被玻璃样基质包绕。细胞呈巢样和实体肿物样生长，有坏死，偶见异常有丝分裂。在网膜和腹膜活检中也有类似发现(见图)。这些细胞为β-hCG(S3)和Ki-67强阳性，p63、人类胎盘催乳素(hPL)(S4)和胎盘碱性磷酸酶(PLAP)阴性。上述发现，加上血清β-hC***平低，并且缺乏包括细胞滋养层与合胞滋养层细胞的双形态性，使得这种肿瘤增殖不同于其他恶性滋养层增生。

【病例摘要】 上皮样滋养细胞肿瘤（epithelinidtrophoblastictumour,ETT）是一种少见的滋养叶细胞肿瘤，部分病例以前称为“非典型绒癌”，约占恶性洋养细胞肿瘤的6.7%。上皮样滋养细胞肿瘤虽为滋养细胞肿瘤，但瘤细胞形态具有上皮性肿瘤或癌细胞外观，而且其生物学行为及预后与绒毛膜癌有所不同，目前文献中积累尚不多，对本病的性质和预后等需进一步研究，临床偶遇到一例上皮样滋养细胞肿瘤。
【最终诊断】 转移性上皮样滋养细胞肿瘤
【讨论】 上皮样滋养层肿瘤是一种少见的滋养细胞肿瘤，是新近归入妊娠滋养层疾病的，绝大多数患者为有妊娠史的生育期女性。最多见的表现为异常子宫出血。最初被认为是化疗后外科手术切除绒毛膜癌的转移灶中的特殊改变，但现在认为原位亦可发生。通常发生于育龄期妇女，也有发生于绝经后妇女的报道，表现为异常**出血，血清HC***平通常升高。肿块位于宫腔内，可呈息肉样、结节状，或位于子宫肌层，境界清楚或不清，可发生深层浸润。上皮样滋养层细胞肿瘤行为属恶性肿瘤，化疗效果极差，可转移至肺和其他部位。应与胎盘部位滋养细胞肿瘤、胎盘部位结节、绒毛膜细胞癌和宫颈鳞癌鉴别镜下为相对一致的中间滋养层细胞样的细胞组成的巢或实性团块，可见坏死和地形状分布的玻璃样基质，类似于癌。免疫组化显示细胞角蛋白、α-抑制素、EMA、E-cad弥漫性表达，但hPL、HCG、PLAP和CD116仅局部表达。一、本例上皮样滋养细胞肿瘤患者由于表现不典型，给诊断带来了较大困难。该患者无既往妊娠记录，而且一直在采取避孕措施。当她在β-hCG阳性和有复杂盆腔积液的情况下来到急诊科时，我们并未考虑将上皮样滋养细胞肿瘤作为一种鉴别诊断。据我们所知，此前没有无生育史女性罹患上皮样滋养细胞肿瘤的报道。该患者的腹胀和腹水是最罕见的上皮样滋养细胞肿瘤表现，文献中仅有1例患者报告了这类症状。虽然曾有学者报告上皮样滋养细胞肿瘤患者表现为子宫积脓，但本例患者通过后穹窿穿刺术引流出脓液被我们认为是大肠污染的结果。二、上皮样滋养细胞肿瘤的子宫外表现相对罕见。本例患者的子宫检查未发现异常，与既往报道的病例明显不同。至于原因不明的白细胞增多，我们认为与白血病样反应有关。在开始EMA/CO新辅助化疗之后，白细胞呈下降趋势，并迅速发生中性粒细胞减少。我们复习文献时注意到，曾有1例白细胞增多的上皮样滋养细胞肿瘤患者在接受手术治疗后发生浆细胞瘤。本例患者的白细胞增多是否与将来发生浆细胞瘤有关不得而知。三、组织病理学方面上皮样滋养细胞肿瘤起源于双细胞群(中间型与合胞滋养层细胞)的绒毛膜样中间型滋养层。上皮样滋养细胞肿瘤患者的免疫染色常为滋养层蛋白hPL、hCG和PLAP阳性。而且，由于上皮样滋养细胞肿瘤的上皮性起源，E-钙粘蛋白和表皮生长因子受体的免疫染色也为阳性。可能有多达35%的上皮样滋养细胞肿瘤患者表现为转移性。多数转移涉及肺、肝或**，偶见脑、脊柱和胆囊转移。上皮样滋养细胞肿瘤的侵袭性很强，既往报道死亡率高达13%。本例患者有Ⅳ期肝转移和腹膜癌，腹膜和胸膜细胞学检查结果均为恶性。其较早死亡与诊断延迟有一定关系，也与无法行子宫切除术、肝叶切除术和减瘤手术有关。上皮样滋养细胞肿瘤对化疗的敏感性不及其他GTD，因此首选手术切除。四、上皮样滋养细胞肿瘤的治疗与预后上皮样滋养细胞肿瘤的病例较少,治疗尚未达成共识。90%以上的上皮样滋养细胞肿瘤肿块比较局限,手术可以完整切除。由于上皮样滋养细胞肿瘤易侵犯子宫下段及宫颈,因此子宫上皮样滋养细胞肿瘤基本采用子宫全切术,双侧附件大多可以保留。一般认为上皮样滋养细胞肿瘤不需清扫盆腔淋巴结。如同时存在子宫外病变,也应争取一并切除。有报道显示,3例肺上皮样滋养细胞肿瘤病灶接受单纯肺叶切除后,术后分别随访15、45、90个月,均无复发、转移。在我们所复习的病例中,5例多个脏器受累的上皮样滋养细胞肿瘤,3例分别于术后4、9、145个月死亡,1例带瘤生存1个月。1例子宫上皮样滋养细胞肿瘤局部切取活检的患者,7个月后全身广泛转移。上述研究提示,肿块完整切除与否可能是影响上皮样滋养细胞肿瘤预后的重要因素。上皮样滋养细胞肿瘤患者接受活检或诊刮后存在肿瘤扩散的风险,宜尽快手术切除。