主诉

2009年9月8日患者出现发热，最高体温40.3℃，伴咽痛、头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规:白细胞（WBC）11.02×109/L、中性粒细胞0.827，考虑上呼吸道感染，给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰胺基酚治疗；5天后体温复常，但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重，尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。

现病史

2009年9月8日患者出现发热，最高体温40.3℃，伴咽痛、头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规:白细胞（WBC）11.02×109/L、中性粒细胞0.827，考虑上呼吸道感染，给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰胺基酚治疗；5天后体温复常，但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重，尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。

查体

T：36.0℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg
体重46Kg。发育正常，营养一般，无特殊病容。自行步入病房，神志清楚，精神可，答语切题，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。眼球运动自如，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，腔内通畅，无脓性分泌物。各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀及苍白，口腔粘膜完整无溃疡。咽部无充血，扁桃体无充血、肿大。伸舌居中，颈静脉无怒张，颈软、无抵抗，气管向右偏斜，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，听诊左肺呼吸音粗糙，右肺可闻及双相哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触心前区无震颤，叩诊心浊音界无扩大。心律72次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血：TP77g/l，ALB46G/L，ALT2U/L,TBIL6umol/L,HBsAg(-)GLU6.7mmol/L,K4.10mmol/L,NA138mmol/L,CI108mmol/L,ESR40mm/h。血尿便常规：未见异常。

初步诊断

1、支气管哮喘2、右肺不张原因待查。

【诊疗计划】 1、按内科常规护理，一级护理。2、完善相关检查检验，明确诊断。3、给予抗炎、解痉平喘及相关对症治疗。
【目前考虑诊断】 1.右肺不张查因：支气管结核？支气管肺癌？（我认为患者出现喘息并可闻及响亮的喘息音，气管右偏，肺部听诊右肺可闻及双相哮鸣音，胸部X线示右肺不张由于支气管内膜不光滑，坏死物或新生物阻塞管腔，或支气管结核引起支气管瘢痕狭窄或闭塞引起可能性较大，需行纤维支气管镜检明确，及痰找抗酸菌、找脱落细胞、PPD皮试等）2.支气管哮喘？（患者喘息症状，肺部体查不能排除支气管哮喘可能，进一步完善肺功能，支气管舒张试验等检查明确。）纵膈增宽原因不明，建议胸部增强CT检查。患者入院后虽然临床表现为支气管哮喘症状，但不符合“哮喘”发病特点，哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，多数患者可以自行缓解，有家族史，具有可逆性，用支气管舒张剂可缓解，发作时胸部呈过度充气状态。而该患者无既往反复发作病史和家族史，发作呈吸气性呼吸困难，胸部摄片右上肺不张，故应重点考虑“上气道阻塞”可能性，该情况常见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。遂行纤维支气管镜检查，窥镜所见：声带活动良好，隆突光滑，右肺上叶正常开口消失，下叶、中叶可见肉芽组织，左侧未见异常。经病检提示：右肺支气管结核。抗结核治疗1月后临床症状明显改善，3个月后随访临床症状完全消失。
【最终结果】 患者入院后虽然临床表现为支气管哮喘症状，但不符合“哮喘”发病特点，哮喘为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，多数患者可以自行缓解，有家族史，具有可逆性，用支气管舒张剂可缓解，发作时胸部呈过度充气状态。而该患者无既往反复发作病史和家族史，发作呈吸气性呼吸困难，胸部摄片右上肺不张，故应重点考虑“上气道阻塞”可能性，该情况常见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。遂行纤维支气管镜检查，窥镜所见：声带活动良好，隆突光滑，右肺上叶正常开口消失，下叶、中叶可见肉芽组织，左侧未见异常。经病检提示：右肺支气管结核。抗结核治疗1月后临床症状明显改善，3个月后随访临床症状完全消失。